儿童出血性疾病临床特点和病因分析

2019-05-18刘文君曹汴川陈红英

西南医科大学学报 2019年2期

黄喆，刘文君，曹汴川，陈红英，胡晓，李程

（西南医科大学附属医院：1儿一科；2感染呼吸科，四川泸州 646000）

出血性疾病（hemorrhagic disorders）是由于先天性或获得性止血机制异常所致的以自发性出血或轻微外伤后过度出血或出血不止为特征的一组疾病的总称。正常的止血机制包括完整的血管壁系统及其正常功能，正常的血小板数量及质量，凝血、抗凝血功能的动态平衡。上述任何因素的遗传性或继发性缺陷均可引起机体止血机制障碍，导致出血性疾病。尽管出血为出血性疾病的主要临床表现，但出血本身并非一定表明存在出血性疾病，临床上容易误诊及漏诊。出血性疾病种类繁多、病因复杂，临床医生必须结合病史、临床表现、实验室检查全面分析，才能作出正确诊断。现将本院近5年收治的988例以出血为首发症状入院的初治患儿的临床表现、实验室检查、诊断结果进行分析，以提高诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013年7月至2018年3月在本院儿科病房以出血为首发症状入院的初治患儿988例，其中男565例，女423例，男女比例1.34∶1，年龄1月～14岁，中位年龄6.9岁。

1.2 诊治经过

所有入组患儿诊断步骤如下：①详细询问病史：年龄、性别、出血部位、出血的诱因（如出血与感染、过敏、手术、创伤及接触或使用某些药物、毒物的关系）、既往史（如既往有无自发性出血病史、有无肝病、肾病、免疫性疾病等基础疾病）、家族史；②全面体格检查：生长发育，有无骨骼及脏器畸形，有无特殊面容，淋巴结检查，心肺腹查体，出血的部位、性质及程度；③辅助检查：常规查血、尿、便三大常规、生化全套、凝血检查，再根据常规检查结果进一步完善凝血因子、自身抗体谱、骨髓细胞形态学、骨髓活检、CD55和CD59、EB病毒抗体、巨细胞病毒抗体、铁蛋白。根据以上资料获得初步诊断及诊断线索。排除标准:①年龄＞14岁；②临床资料不完整。

2 结果

2.1 出血为首发症状的初治患儿的疾病分布

988例患儿中出血性疾病965例（97.7%），其中血管因素异常以过敏性紫癜henoch-schonlein purpura，HSP）为主，血小板因素异常以免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia,ITP)，再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)，急性白血病（acute leukemia，AL）常见，凝血因子异常以继发性凝血功能障碍、血友病、凝血因子Ⅺ、す因子缺乏症常见；非出血性疾病14例(1.4%)，主要有十二指肠溃疡、特发性鼻出血、美克尔憩室、肝硬化食管静脉曲张；9例(0.9%)出血病因不明。见表1。

表1988 例以出血为首发症状的初治患儿的疾病分布

2.2 965例出血性疾病患儿的出血部位分布

血管因素及血小板因素异常的出血部位以皮肤粘膜、消化道、泌尿道常见；凝血因子异常的出血部位以皮肤黏膜、消化道、颅内出血常见，见表2。

表2965 例出血性疾病患儿的出血部位分布[n（%）]

3 讨论

出血为儿童时期常见的临床表现，但出血本身并非一定表明存在出血性疾病。出血性疾病是指正常的止血功能障碍引起的自发或轻微外伤后出血不止或反复出血的一组疾病，临床上较常见，约占小儿血液病的30%[1]。病因具有很大的异质性，病种繁多，故要求儿科临床医生能对儿童出血性疾病有全面的掌握，在尽可能短的时间内，对患儿进行系统而全面的检查，做出正确的临床诊断，以免误诊及延误治疗。

出血性疾病主要分为三类，即血管因素异常、血小板因素异常、凝血因子异常。本资料中显示血管因素异常以HSP最常见；血小板因素异常以ITP最常见；凝血因子异常以继发性凝血功能障碍最常见。国内外的研究中也证实HSP是儿童时期最常见的血管炎性疾病[2-4]，与本组资料的结论一致。HSP是以反复的皮肤紫癜为主要表现，可伴有关节肿痛、便血、腹痛、血尿等。文献报道血管因素异常还包括遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT）、艾-唐综合征（ehlers-danlos syndrome，EDS）[5-6]，两者均属于先天性血管壁异常，以反复的皮肤粘膜出血为主要表现，发病率低，临床很少见，近5年本院尚未诊断过这两种疾病。

血小板因素异常包括血小板数量异常和血小板功能障碍两大类。血小板功能缺陷病是一组因血小板黏附、聚集、释放、促凝功能及花生四烯酸代谢缺陷而致的出血性疾病[7]。血小板脂膜上镶嵌着丰富的功能性糖蛋白，包括GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ、GPⅥ、GPⅡb/Ⅲa、CD62p，他们在血小板活化、黏附以及聚集中发挥作用[8]。儿童血小板功能缺陷病多为先天遗传性，常有家族史或伴有其他器官的发育异常，发病率低，本院近5年尚无一例血小板功能相关性疾病的诊断。血小板数量异常可分为血小板数量增多和血小板数量减少两类，但目前本院诊断的血小板数量大于1000×109/L的血小板增多症患儿均未出现出血的症状。所以本研究中的血小板因素异常主要是指血小板数量减少，而血小板减少症的病因和发生机制复杂多样[9]，文献报道ITP占儿童出血性疾病的25%～30%，在儿童血小板减少症中最常见[10-11]，与本组资料观点一致。血小板低于20×109/L是ITP患儿发生致命出血的高危因素[12]。AA与AL也是血小板减少症常见的病因，但是两者常伴有其他两系改变，文献中报道两者也是全血细胞减少症的主要病因[13]。

从引起凝血功能障碍的病因学分析，以往资料表明继发性凝血功能障碍为主要病因，其次是先天性凝血功能障碍[14-15]。本组资料显示以出血为首发症状的凝血功能障碍患儿72例，其中继发性凝血功能障碍53例（73.6%），血友病17例(23.6%)，凝血因子Ⅺ、す因子缺乏症2例(2.8%)，结论与上述资料相符合。但上述资料中显示继发性凝血功能障碍的主要病因是迟发型维生素K1缺乏症，其次是急性白血病并发DIC，而本组资料中显示继发性凝血功能障碍的主要病因是鼠药中毒，其次是DIC和迟发型维生素K1缺乏症。存在这种差异性的原因可能是新生儿出生后常规预防性注射维生素K1促使迟发型维生素K1缺乏症的发生率越来越低[16]；由于本院收治的病人主要来自川南地区、云南威信、贵州赤水等地，经济相对不发达，农村留守儿童多，儿童对鼠药缺乏鉴别能力，以及部分地区及家庭鼠药管理不善，导致儿童鼠药中毒的事故屡有发生。凝血功能障碍患儿通常是以出血为主要的临床表现，但DIC患儿除了出血的症状外，更突出的是原发病因引起的一系列症状，如发热、休克、抽搐、呼吸衰竭等。

本组资料中显示血管因素与血小板因素异常的出血部位均以皮肤粘膜最多，其次是消化道，与文献报道一致[17-18]。近5年本院尚无一例因颅内出血为首发症状的HSP，也无HSP并发颅内出血的患儿。文献中曾报道过一例HSP患儿并发肠穿孔手术后出现颅内出血死亡的病例[19]。本院收治的AL患儿有颅内出血死亡的发生，但均不是以颅内出血为首发症状。凝血因子异常以皮肤粘膜出血最常见，依次是消化道出血、颅内出血、关节出血。而文献[1]中认为凝血功能障碍出血部位以软组织、深部肌肉、关节为主，与本组结论不完全相符。存在这种差异的原因可能是本组研究中凝血因子异常的病因是以鼠药中毒居多，而临床观察发现鼠药中毒多以皮肤瘀斑、牙龈渗血、鼻衄为首发症状，部分伴有皮下、关节血肿，这也与李蕙等人的结论一致[20]；血友病患儿首次发病年龄比较小，尚未行走之前就因外伤后皮肤瘀斑或血肿为首发症状而诊断该病，所以初诊时出血部位多以皮肤黏膜为主，但随着年龄增大，血友病患儿常以反复的关节血肿，尤其是膝关节血肿就诊。