Norton量表对ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤的预测价值及护理策略

王亚婷，陈桂花，董正惠

压力性损伤一直是创口、造口护理研究的重点，近年来随着心脏外科手术中体外循环技术、体位固定、大量血管活性药物的应用等，压力性损伤发生风险明显升高并逐渐受到医护人员关注、重视［1］。Norton量表是最早应用于临床的评估压力性损伤风险的量表，具有操作简便、经济、无创等优点且灵敏度较高［2-3］，用于评估ICU患者压力性损伤发生风险的信度较高［4］，但目前关于Norton量表在ICU低温体外循环心脏外科术后患者中的应用效果研究报道较少。本研究旨在分析Norton量表对ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤的预测价值及护理策略，现报道如下。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年在新疆医科大学第一附属医院行低温体外循环心脏外科手术并转入ICU的患者322例，纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）采用全身麻醉；（3）采用胸骨正中切口。排除标准：（1）伴有精神疾病、痴呆者；（2）ICU入住时间＜8 h者；（3）术前出现压力性损伤或术后出现静脉血栓者；（4）有糖尿病病史者。参照2016年《WOCN指南：压疮的预防和管理》［5］并根据压力性损伤发生情况将所有患者分为压力性损伤组108例和非压力性损伤组214例。两组患者性别、年龄、ICU入住时间、高血压及冠心病发生率、手术时间、体外循环时间、术中最低体温比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者家属对本研究知情同意。

1.2 低温体外循环下心脏外科手术 两组患者全身麻醉满意后行气管插管、呼吸机辅助通气并建立静脉输血输液通路、桡动脉测压及中心静脉测压通路，胸骨正中切开后打开心包，建立体外循环（平均动脉压控制在5.33～9.33 kPa，中心静脉压控制为 0.59～1.18 kPa），心肌温度维持在15～20 ℃，根据患者病变情况行心脏瓣膜置换术、瓣膜修补术等，术中注意经人工心肺机补充半量肝素以使活化凝血时间（ACT）维持在600 s左右；术后进行复温、排气并开放主动脉，待心脏复跳并达到体外循环停止指征后停止体外循环，中和肝素并补充血容量；患者病情平稳后立即拔除上下腔静脉插管，进行引流、缝合后转入ICU。体外循环停止指征：（1）体温达36 ℃；（2）平均动脉压维持在8.00～10.66 kPa；（3）术野无明显出血；（4）动脉血气分析结果正常；（5）血电解质正常；（6）无严重心律失常。

1.3 护理 术前结合两组患者皮肤状况、年龄等进行评估并对患者骨隆突处（如枕后部、肘关节、足跟）给予水囊及软枕减压处理，骶尾部皮肤使用软聚硅酮泡沫敷料进行保护以预防压力性损伤的发生；术中及时观察患者受压部位皮肤状况并给予按摩等处理；术后帮助患者按时翻身并使用减压床垫，受压部位使用软聚硅酮泡沫敷料进行保护等。

1.4 Norton量表的使用 开展统一培训以使护士熟练掌握Norton量表的使用，患者转入ICU 2 h内由护士使用Norton量表评估患者压力性损伤发生风险。Norton量表包括身体状况、精神状况、活动能力、移动能力、失禁情况5项，每项采用Likert 4级评分法（详见表2），总分5～20分；以≤12分为高危，12～14分为中危，＞14分为低危［6］，对于高危患者每个班次重新评估1次，中危患者每天重新评估1次，低危患者每周重新评估1次。

表2 Norton量表评分标准Table 2 Standard for evaluation of Norton scale

1.5 统计学方法 采用Excel 2003软件由双人录入数据，采用SPSS 20.0统计软件包进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；Norton量表各项评分与ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤的关系分析采用多因素Logistic回归分析；结合预试验数据计算Cronbach's α系数以评价Norton量表的信度；绘制ROC曲线以评价Norton量表总分对ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤的预测价值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 Norton量表总分 两组患者Norton量表总分比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=0.994，见表3）。

表3 两组患者Norton量表总分（例）Table 3 Comparison of total Norton scale score between the two groups

2.2 Norton量表各项评分 两组患者身体状况、活动能力、失禁情况评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；压力性损伤组患者精神状况、移动能力评分低于非压力性损伤组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.3 多因素Logistic回归分析 以压力性损伤为因变量（赋值：是=1，否=0），以Norton量表各项评分为自变量（赋值均为实测值）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，Norton量表移动能力评分是ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤的独立影响因素（P＜0.05，见表5）。

表4 两组患者Norton量表各项评分比较±s，分）Table 4 Comparison of each dimension score of Norton scale between the two groups

表4 两组患者Norton量表各项评分比较±s，分）Table 4 Comparison of each dimension score of Norton scale between the two groups

组别 例数 身体状况 精神状况 活动能力 移动能力 失禁情况压力性损伤组 108 3.09±0.29 3.34±0.57 4.00±0.00 3.35±0.48 2.13±0.51非压力性损伤组 214 3.08±0.34 3.48±0.55 4.00±0.00 3.51±0.52 2.11±0.41 t值 0.233 -2.030 0.000 -2.713 0.332 P值 0.816 0.044 1.000 0.007 0.740

表5 Norton量表各项评分与ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤关系的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on relationship between each dimension score of Norton scale and pressure injury in postoperative patients treated by cryogenic cardiopulmonary bypass cardiac surgery in ICU

2.4 Norton量表的信度 预试验结果显示，Norton量表的Cronbach's α 系数为 0.538。

2.5 Norton量表的预测价值 绘制ROC曲线发现，Norton量表总分预测ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤的曲线下面积（AUC）为0.413〔95%CI（0.349，0.476）〕，最佳截断值为15.5分，灵敏度为69.4%，特异度为24.8%（见图1）。

3 讨论

3.1 压力性损伤发生率较高 压力性损伤是医疗卫生机构长期面临的健康问题之一，可导致患者身心痛苦、经济负担加重、死亡风险增加等，对患者及医护人员产生诸多不利影响。有研究表明，压力性损伤可导致患者病死率升高约4倍［7］。20世纪90年代以来，国内外先后制定出多种针对压力性损伤的风险评估工具或量表，压力性损伤发生率有一定程度降低，但由于研究对象、疾病类型、手术方式、手术时间、术中及术后用药、地域分布等差异，研究报道的压力性损伤发生率不尽相同。倪亚等［8］研究结果显示，心内直视术后患者压力性损伤发生率为14.3%～51.0%，而黄家诚［9］研究结果显示，心内直视术后患者压力性损伤发生率高达49%。本研究中ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤发生率为33.5%（108/322），与智红晓等［10］研究结果相近，表明ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤发生率较高，因此应提高医护人员对压力性损伤的认知、加强管理并针对危险因素及时采取有效的措施以减少压力性损伤的发生。

3.2 Norton量表评分 Norton量表总分及各项评分越低表明压力性损伤发生风险越高，本研究将Norton量表应用于ICU低温体外循环心脏外科术后患者，结果显示，两组患者Norton量表总分及身体状况、活动能力、失禁情况评分间无统计学差异，分析其原因可能为本研究于患者转入ICU 2 h内由护士使用Norton量表评估患者压力性损伤发生风险，由于患者处于全身麻醉后未完全清醒或镇静状态，多数患者采用机械通气辅助呼吸及血管活性药物维持血流动力学，因此两组患者Norton量表总分及身体状况、活动能力、失禁情况评分间无统计学差异；压力性损伤组患者仅精神状况、移动能力评分低于非压力性损伤组，进一步行多因素Logistic回归分析结果显示仅移动能力评分是ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤的独立影响因素，提示Norton量表可能并不适用于评估ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤风险，但也不排除本研究评估时间点的选择对评估结果的影响。

3.3 Norton量表的信效度及预测价值 Norton量表是针对老年人压力性损伤而研制的风险评估量表，条目简单，常用于普查［11］。一般认为，Cronbach's α系数≤0.6提示量表内部一致性不足，0.7～0.8提示量表具有相当的信度， 0.8～0.9提示量表信度较高，且Cronbach's α系数会随量表项目的增加而升高。本研究进行的预试验结果显示，Norton量表的Cronbach's α系数为0.538，提示Norton量表内部一致性不佳。第一代Norton量表常将＜14分、＜16分作为临界值预测压力性损伤发生风险［12］。本研究通过绘制ROC曲线发现，Norton量表总分预测ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤的AUC为0.413〔95%CI（0.349，0.476）〕，最佳截断值为15.5分，灵敏度为69.4%，特异度为24.8%，与梁慧敏等［13］研究结果一致，提示Norton量表对ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤的预测价值有限，分析其原因可能与Norton 量表评分内容较复杂、操作性定义不太明确而导致临床评估效果差异较大有关［14］，建议临床使用该量表评估ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤发生风险时应适当调整评分项目或联合使用其他评估量表，以准确评估压力性损伤发生风险、指导护士采取有效预防措施。

图1 Norton量表总分对ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤预测价值的ROC曲线Figure 1 ROC curve for total Norton scale score in predicting pressure injury in postoperative patients treated by cryogenic cardiopulmonary bypass cardiac surgery in ICU

3.4 护理策略 ICU患者由于长期卧床、意识障碍、循环不良、营养失衡、大小便失禁等而导致压力性损伤发生风险明显升高［15］，尤其是心脏外科术后转入ICU的患者［16］，因此对于ICU低温体外循环心脏外科术后患者应做到早评估、早预防，建议结合急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分等疾病严重程度评价量表、血管活性药物、镇痛镇静药物应用情况及血流动力学等充分、全面地评估患者身体状况及病情严重程度［17］。对于使用血管活性药物维持血压的ICU低温体外循环心脏外科术后患者，不宜剧烈活动，患者翻身、移动时应格外注意，不得拖、拽、拉、扯，同时应注意保持床单位平整、干净，床头抬高角度不宜过高等［18］。此外，皮肤清洁、保护对预防压力性损伤具有重要作用，对于ICU低温体外循环心脏外科术后患者，术区引流液、尿液、粪便均会对患者局部皮肤产生刺激并造成局部皮肤组织薄弱及受压后压力性损伤发生风险升高，因此应注意保持患者床单位清洁、干燥并及时处理术区渗血、渗液及尿液、粪便，同时还要注意鉴别压力性损伤与失禁相关性皮炎等以便对症处理［19］。

综上所述，ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤发生率较高，但Norton量表对此类患者压力性损伤的信度、预测价值较低，需结合其他量表以有效评估压力性损伤发生风险及指导护理策略的制定。本研究为回顾性研究且仅于患者转入ICU 2 h内使用Norton量表进行评估，存在一定局限性，今后需开展前瞻性随机对照研究以证实Norton量表在ICU低温体外循环心脏外科术后患者压力性损伤风险评估中的应用价值。