内镜技术在肥胖治疗中的应用进展

季峰 曹阳

随着人民生活水平的提高，饮食结构发生改变，肥胖正逐渐成为影响我国居民身体健康的一大问题。据2016年发表于《柳叶刀》的研究数据显示我国的男性肥胖人数为4 320万人，女性肥胖人数为4 640万人，高居全球首位[1]。肥胖是高血压病、糖尿病、心血管疾病等代谢性疾病的主要危险因素[2]。饮食控制和适度运动是肥胖最基本的治疗方法，但患者依从性欠佳[3]；药物治疗也存在不良反应较多等弊端[4-5]；外科手术治疗能有效减轻体重并缓解2型糖尿病等相关合并症，但是受术后并发症、手术费用、传统的观念等影响，目前临床尚未广泛应用。近些年来，随着内镜技术的发展及新材料的应用，越来越多研究者将内镜技术应用到肥胖的治疗中，取得较好的效果。本文将目前国内外内镜技术在肥胖治疗中的应用进展作一述评。

1 内镜下限制摄入型手术

1.1 胃内球囊术 内镜技术在肥胖治疗中的应用最早开始于上世纪80年代的胃内球囊置入术。其原理是在内镜操作下将不同类型的球囊置入胃内，然后向其中注入液体或气体（图1，见插页），使其占据一部分的胃内空间，减少胃内有限容积的同时，增强了饱腹感，达到限制患者食物摄入总量的目的。2008年的一项荟萃分析表明，总计3 068例患者在胃内球囊术后6个月内，平均BMI减少5.7kg/m2，平均多余体重减少百分比为32.1%，且对2型糖尿病、高血压病和高脂血症等肥胖并发症有一定的缓解作用[6]。2017年的最新研究显示，272例患者在接受胃球囊术后，6个月内BMI由最初的（58.3±10.5）kg/m2下降到（49.5±8.7）kg/m2[7]。由此可见胃内球囊术在肥胖的治疗中具有一定的效果，但是这种手术形式对球囊的材质、体积要求较高。材质不佳或置入时间较长容易引起溃疡、梗阻、恶心、呕吐等不良反应[8]。所以在目前的研究中一般在置入6个月后将球囊取出，但是一些研究表明在取出球囊后，有部分患者体重有所反弹[9]，有可能需要2次球囊置入以保证达到理想的效果，这就增加了患者的费用和发生不良反应的概率。所以这种类型的手术目前的研究重点在于改进球囊的材质及功能方面，目前已经出现了无需内镜下置入取出，直接经口吞咽，一段时间后自然降解排除体外类型的球囊[10]。

图1 胃内水球囊及气球囊（a：胃水球囊；b：胃气球囊）

1.2 内镜下袖状胃成形术（endoscopic sleeve gastroplasty）[11]在外科减重手术中，袖状胃成形术是目前较为常见的手术类型。2011年有研究者利用OverStitch缝合系统（图2，见插页）完成了内镜下的袖状胃成形术。该缝合系统将含有弯针的缝合装置固定在内镜前端，利用其在内镜下沿胃前壁、大弯侧、后壁进行全层胃组织缝合，通过反复多次的缝合，牵引拉紧缝合线，使胃壁折叠，最终形成类似袖状胃的效果，缩小胃的有限容积，达到限制摄入的目的。2016年陈颖彤等[12]完成了国内首例内镜下袖状胃成形术，该患者术后14个月体重从100kg下降到84kg，BMI从32.28kg/m2下降到 27.11kg/m2，多余体重减少百分比达到70.9%。2017年国外的一项多中心研究显示，248例患者在术后6个月内总体重下降率为15.17%，24个月后为18.6%[13]，减重效果明显。内镜下袖状胃成形术较传统的外科手术形式有着创伤小、住院时间短、术后并发症少等优势，但是这种手术形式对设备及操作人员的技术水平要求较高，目前在国内的实施例数较少。作为一种新兴的手术形式，也缺乏大样本长期随访研究以及与传统外科袖状胃成形术的对比研究，其长期安全性和有效性还有待进一步的研究明确。

图2 内镜下袖状胃成形术（a：缝合系统；b：缝合形式）

图3 经口胃成形术（a：内镜下放入装置；b：固定胃壁组织；c：吻合胃壁组织）

图4 经口限制型系统（a：内镜下固定锚钉；b：置入隔膜）

1.3 经口胃成形术（transoral gastroplasty） 与内镜下的袖状胃成形术类似，经口的胃成形术也是在内镜下完成的限制摄入类的手术。其通过包含固定器和吻合器的内镜系统来实现胃体积的缩小，首先通过带有钛夹和收缩线的固定器将胃壁组织进行固定，然后通过连有真空泵的吻合器将胃壁组织吸入卡槽内吻合，通过以上操作形成平行于胃小弯的袖装胃（图3，见插页）。2008年一项包含21例患者的研究显示，在实施经口胃成形术6个月后，患者的平均BMI从43.3 kg/m2降低到38.5 kg/m2，多余体重减少百分比为26.5%[14]。2011年的另一项研究显示，67例患者术后3个月多余体重减少百分比为29.3%，6个月为36.8%，12个月为38.7%，并且糖尿病、高血压等合并症得到了改善[15]。但是这种手术形式由于其吻合方式创伤较大，术后部分患者容易出现吻合口瘘、上腹部疼痛等不良反应。

1.4 经口限制型系统置入术 2010年Biertho等[16]在内镜下通过锚钉的方式将一中心有直径约10mm圆孔的隔膜固定于胃贲门处（图4，见插页），通过这一隔膜限制了进食的速度，减少了食物的摄入量，患者术后6个月多余体重减少百分比为26%。2016年的另一研究表明，这种经口限制型系统在置入后6个月内，13例患者的BMI降低了37.7%，多余体重减少百分比为30.1%。术后的不良反应主要表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐、低热等[17]。这种经口限制型系统在减轻体重方面短期内具有一定效果的，但是其研究样本量较小，系统的耐用程度以及术后的不良反应发病率还需进一步观察。

2 内镜下吸收不良型手术（endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve）

2.1 内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术 与限制摄入型手术不同，吸收不良型的手术减重原理主要是通过影响食物在胃肠道内的正常吸收，从而减少了能量的摄入，达到减轻体重的目的。其中代表型的手术形式是内镜下的十二指肠-空肠旁路套管置入术。这一手术形式在2008年首先由Rodriguez-Grunert等[18]提出。其将一条60cm左右的生物袖装膜（图5）置入十二指肠，从十二指肠球部一直延伸到空肠上端。套管一方面阻止了食糜与小肠的接触，影响正常的消化和吸收；另一方面也加快了食物通过近段小肠的速度，抑制了某种与胰岛素抵抗相关的激素信号分泌[19]。通过这两方面的共同作用达到了减轻体重的效果。2014年的一项多中心随机对照试验报道，31例实验组患者在术后6个月内多余体重减轻百分比为32%，而对照组15例单纯饮食控制患者6个内月多余体重百减轻分比为16.4%，差异具有统计学意义。并且由于之前提到的胰岛素抵抗相关的机制，实验组在血糖控制方面也明显优于对照组[20]。但是这种袖套在放置之后有移位的可能，并可引发肠梗阻等不良反应，而且其控制血糖的机制也尚不清楚。

图5 十二指肠-空肠旁路套管

2.2 内镜下十二指肠黏膜重建术（duodenal mucosal resurfacing） 十二指肠黏膜重建术是近年来新出现的一种内镜下治疗2型糖尿病的技术。其原理是在内镜下将一微型球囊置入十二指肠，然后向其内注入热水以消融十二指肠表面黏膜（图6，见插页）。2016年这一技术首次用于治疗2型糖尿病，术后3个月，28例消融长度9.3cm患者平均糖化血红蛋白（HbA1C）下降2.5%，11例消融长度3.4cm患者平均HbA1C下降1.2%，体重下降（3.9±0.5）kg[21]。这种技术控制血糖及减轻体重的原理和内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术相似，都是在减少十二指肠对营养吸收的同时影响了胰岛素的分泌。虽然这一技术目前的研究表明其安全性尚可[22]，但是其对血糖及体重有益作用的持续时间缺乏长期的临床试验加以明确。

图6 内镜下十二指肠黏膜重建术（a：微型球囊；b：消融十二指肠表面黏膜）

图7 胃引流术（a：置入引流管；b：体外吸引装置）

2.3 胃引流术（aspiration therapy） 2013年，Sullivan等[23]提出通过胃引流术来降低体重，具体方式为通过内镜下经皮胃造瘘术将一引流管置入胃内，于餐后20min后利用引流管和吸引装置，将约600ml的胃内容物引流出体外（图7，见插页）。通过这种形式，在不限制饮食的前提下，减少进入小肠的食物量，降低了总能量的摄入。10例患者在术后1年，多余体重减轻百分比为49%，术后2年为54.6%。但是这种方法需要患者长期携带引流管，并且于餐后手动操作引流装置，降低了患者的生活质量，并且也存在瘘口感染、营养不良等风险，目前国内外相关的研究开展的并不多。

3 总结和展望

综上所述，目前内镜技术在肥胖治疗中的应用主要集中在限制摄入和影响吸收两方面。限制摄入型应用中，内镜下球囊的置入应用最为广泛，主要因为这种方式的操作较为简便，对内镜设备及操作人员的要求较低，并且相对并发症较轻、费用较低、近乎无创，比较易于被患者接受。但其减重效果较为有限，并且已经出现了无需内镜下操作，直接经口吞咽的球囊。所以胃内球囊的置入并不是未来内镜在肥胖治疗中应用的主要方向。内镜下袖状胃成形术和经口胃成形术对设备和操作人员的技术要求较高，目前国内的临床研究样本量较少，其效果及并发症还需进一步的观察。影响吸收类型的应用，操作相对简单，并且没有破坏原有的胃部结构，不影响患者正常的进食，术后并发症少。但是在降低体重的同时，其限制了机体必要营养成分的吸收，术后营养不良的发生情况还有待进一步研究。

随着我国肥胖人群的进一步扩大，减重手术由于效果显著，必然会受到人们越来越多的关注，而内镜技术在肥胖治疗中的应用，可以解决外科手术创伤大、费用高、手术不可逆等问题，提高了患者的接受程度。随着内镜技术的发展以及新材料、新设备、新手术形式的出现，内镜技术在肥胖治疗中必将有着更广阔的前景。