新产程标准中第二产程时限延长对妊娠结局及母婴预后的影响

张彦会

（河南省郑州市金水区总医院 妇产科，河南 郑州 450000）

近年来由于分娩年龄升高、孕期肥胖及产科干预（催产素、人工破膜及引产等的使用）等影响，促使Friedman产程标准的临床使用适应性日益降低[1]。近年来结合国内外临床实践经验及研究结果，中华医学会妇产科学分会产科组于2014年发表“新产程标准及处理的专家共识”，倡导、推荐临床使用新产程标准[2-3]。较Friedman产程标准相比，新产程标准对第二产程时限进行了定义，经研究发现，延长第二产程时限对降低阴道助产、剖宫产率具有重要影响，但延长第二产程时限是否将对妊娠结局、母婴预后等造成不利影响却有待临床进一步研究[4-5]。鉴于此，本研究将观察新产程标准中第二产程时限延长对妊娠结局及母婴预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月-2017年12月自愿于本院分娩的初产妇188例临床资料，将2016年1月-2016年12月实施旧产程管理标准的47例初产妇临床资料组成对照组，将2017年1月-2017年12月实施新产程标准管理的141例初产妇临床资料组成观察组，同时依据第二产程时限将观察组分为A1组（47例，2 h≤第二产程时长 ＜2.5 h）、A2组（47例，2.5 h≤第二产程时长＜3 h）、A3组（47例，第二产程时长 ≥3 h）。对照组：年龄21～39岁，平均（28.86±2.41）岁；孕周38～42周，平均（39.85±0.43）周。A1 组：年龄20～39岁，平均（28.84±2.39）岁；孕周38～42周，平均（39.86±0.40）周。A2 组：年龄 21～41岁，平均（28.81±2.45）岁；孕周38～42 周，平均（39.82±0.40）周。A3组：年龄20～42岁，平均（28.89±2.43）岁；孕周38～42周，平均（39.87±0.38）周。各组基本资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ①均为单胎、足月胎，均为初次妊娠、头先露者；②入选患者临床资料完善，且对本研究知情并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①伴有子宫手术史者；②妊娠合并症、并发症者；③胎儿畸形、巨大儿者；④分娩镇痛者；⑤严重心、肝、肾功能不良或贫血者。

1.3 方法

观察各组剖宫产率=（剖宫产人数/总例数）×100%、产钳助产率=（产钳助产人数/总例数）×100%、会阴侧切率=（会阴侧切人数/总例数）×100%、产褥感染、产后出血及新生儿窒息、胎儿宫内窘迫、新生儿住院率。分娩、产褥期生殖道遭受病原菌入侵，并导致局部或全身感染，产妇伴有发热症状，并且发热38℃≥1次即可判定为产妇感染；胎儿娩出24 h内，出血量＞500 ml则可判定为产后出血；采用阿普加（Apgar）评分对新生儿窒息情况进行判定，Apgar评分共10分，其中正常分值8～10分；轻度窒息4～7分，重度窒息0～3分；胎心心率 ＜120次 /min或 ＞160 次 / min，且监测胎心率呈现快慢不均变化可判定为胎儿窘迫。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组妊娠结局对比

对照组、A1组剖宫产率、产钳助产率、会阴侧切率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；较对照组相比，A2组、A3组的剖宫产率、产钳助产率、会阴侧切率相对较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 各组妊娠结局对比 例（%）

2.2 各组母婴预后对比

对照组与A1组产褥感染、产后出血、新生儿窒息发生率、胎儿窘迫、新生儿住院率及A2组产后出血、新生儿窒息发生率、胎儿窘迫、新生儿住院率及A3组新生儿窒息发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；较对照组相比，A2组产褥感染发生率、A3组产褥感染、产后出血、胎儿窘迫、新生儿住院率相对较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 各组母婴预后对比 例（%）

3 讨论

分娩作为一种自然生理过程，若于产时过度干预极易对分娩造成负面影响，增加剖宫产率与产后出血等并发症发生风险[6]。近年来，随着人们婚育观念日益改变且产科干预不断增多，促使传统Friedman产程图遭受到了越来越多的医学研究者的质疑[7]。多数研究证实，Friedman产程管理中产程时限受限，并将较早地对产妇实施干预，故其已无法良好适用于当今产科分娩管理中，并指出若产科继续利用Friedman产程图处理产时问题，将会导致医疗过度干预，这可于一定程度上减少阴道自然分娩率、增加母婴不良结局[8-9]。

近年来，中华医学会妇产科学分会制定并推荐了新产程标准，表明若未见胎儿头盆不称或胎儿窘迫，应鼓励产妇采取自然分娩[10]。其中第二产程作为分娩重要时期，即胎儿娩出期，该期间产妇痛感及宫缩强度增加，极易延长第二产程，促使新生儿窒息或胎儿窘迫等。新产程标准中延长了第二产程时限，分别规定经产妇、初产妇第二产程≥2 h（硬膜外阻滞者≥3 h）、第二产程≥3 h（硬膜外阻滞者≥4 h）[11-12]。经研究发现，新产程标准中延长了第二产程时限，而较旧产程标准相比，其降低了对产妇的过度医疗干预，并于保障母婴安全条件下，指出产妇若无产程停滞症状，需给予产妇继续试产机会[13-14]。赵娜[15]等研究中对新产程标准、旧产程标准的应用进行了对比，其研究结果得出，较旧产程标准相比，新产程标准有助于促使产程时限延长，增加产妇试产机会，利于避免产时过度干预，减少剖宫产率。本次研究结果得出，对照组与A1组剖宫产率、产钳助产率、会阴侧切率、产褥感染、产后出血、新生儿窒息发生率、胎儿窘迫、新生儿住院率及A2组新生儿窒息发生率、产后出血、胎儿窘迫、新生儿住院率及A3组新生儿窒息发生率相比无显著差异；但较对照组相比，A2组剖宫产率、产钳助产率、会阴侧切率、产褥感染发生率及A3组剖宫产率、产钳助产率、会阴侧切率、产褥感染、产后出血、胎儿窘迫、新生儿住院率相对较高，由此可见，若依据旧产程标准对第二产程时限进行控制，将导致部分产妇失去试产机会，增加剖宫产率，但若产程时限≥2.5 h，尤其针对产程时限≥3 h的产妇，将对其自身及新生儿的安全造成一定的不利影响。为此临床上应依据产妇个体实际情况，针对产程时限延长≥2.5 h、产程进展缓慢者应强化对其羊水、胎心的监测，以减少对新生儿及产妇的不利损伤。

综上所述，新产程标准中第二产程时限延长 ＜2.5 h并未增加母婴危险性，但可减少产时干预，提升阴道顺产率，但针对产程时限≥2.5 h，尤其针对产程时限≥3 h时，将对妊娠结局、母婴预后造成不利影响。