羟考酮对罗哌卡因硬膜外分娩镇痛的影响

张 莹 葛圣金

(1复旦大学附属中山医院麻醉科 上海 200032; 2中国福利会国际和平妇幼保健院麻醉科 上海 200030)

分娩疼痛剧烈,持续时间长,临床上产妇因不堪忍受分娩疼痛而中转开腹的案例时有发生。疼痛使产妇的交感神经兴奋,随着儿茶酚胺、皮质醇、内啡肽大量释放,产妇心率和血压发生变化。子宫收缩抑制、子宫血管收缩、过度换气、体内酸碱平衡改变等均会对产程和胎儿产生影响。

羟考酮是半合成阿片类生物碱蒂巴因的衍生物,结构与吗啡类似,比吗啡起效快且并发症少[1]。动物研究和人体疼痛模型显示,羟考酮治疗内脏性疼痛比吗啡效果好,且不会导致组胺释放,不会抑制副交感神经,无心动过缓,无呼吸抑制及胃肠道蠕动抑制[2-3]。这是因为羟考酮同时激动μ和κ受体的双受体激发作用而发挥镇痛作用,特别是κ受体对内脏痛有很好的抑制作用[4]。第一产程分娩痛主要由于子宫收缩引起内脏疼痛,羟考酮对于内脏疼痛的镇痛效果优于其他阿片类药物,更适合分娩镇痛。

羟考酮用于硬膜外镇痛[1,5]、选择性剖宫产手术术后镇痛[7]和分娩镇痛[8]已有报道。阿片类药物作用的主要部位在中枢神经系统[6],硬膜外注射羟考酮后,在蛛网膜下腔脑脊液内可测出羟考酮[7]。本研究拟探讨罗哌卡因复合羟考酮用于分娩镇痛对产妇及新生儿的影响,以及罗哌卡因复合羟考酮与单纯罗哌卡因用于分娩镇痛起效时间和效果的差异。

资料和方法

病例资料本研究经中国福利会国际和平妇幼保健院伦理委员会批准,批件号:国科伦委(GKLW)2017-131,所有入组产妇均签署知情同意书。选择2017年2月至2018年1月我院112例年龄21～35岁的初产妇。纳入标准:孕周≥37周,单胎,初步评估可以阴道分娩;排除标准:严重呼吸循环系统疾病,宫口>5 cm及硬膜外镇痛禁忌征。按照随机数字表法分为2组:A组(57例)采用羟考酮复合罗哌卡因硬行膜外分娩镇痛,B组(55例)采用罗哌卡因行硬膜外分娩镇痛。

镇痛方法产妇进入分娩室后常规监测生命体征,用胎心监护仪(英国Oxford公司)连续监测胎心,开放静脉通道。出现规律性宫缩,宫口达到约1.5 cm时,于左侧位经L2～L3间隙行硬膜外穿刺置管,回抽无脑脊液和血液后,观察组(A组)给予2 mg羟考酮(英国Hamol公司,批号:AY923,规格:10 mg/mL)+0.1%罗哌卡因(北京阿斯利康公司,批号:20160516,规格:75 mg/10 mL)共15 mL作为首剂量行硬膜外分娩镇痛,对照组(B组)给予0.1%罗哌卡因15 mL作为首剂量行硬膜外分娩镇痛,连接电子镇痛泵(江苏爱朋医疗器械公司)。A组参数设置如下:维持量8 mL/h,患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)8 mL/次,锁定30 min,镇痛泵药物为0.2 mg/mL羟考酮+0.1%罗哌卡因;B组参数设置如下:维持量8 mL/h,PCA 8 mL/次,锁定30 min,镇痛泵药物为0.1%罗哌卡因100 mL。第1次疼痛视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)[1](0为无痛,10为剧烈疼痛)大于3时,开启镇痛泵,宫口开全时停止给药,缝合会阴时继续给药直至出产房。两组产程管理按照产科常规处理。

观察指标观察最高感觉阻滞水平、起效时间、作用维持时间、镇痛效果、第一产程时间、第二产程时间、分娩结局及新生儿Apgar评分。最高感觉阻滞平面采用酒精棉球每隔2 min测量1次,冷感觉消失定义为感觉阻滞平面;起效时间定义为硬膜外给药至VAS<3时的间隔时间;维持时间定义为从硬膜外给药至第一次感觉VAS>3时的间隔时间。采用VAS评估两组产妇镇痛前后的疼痛程度,硬膜外给药后VAS>3视为分娩镇痛无效,予以排除。采用Bromage评分评价运动神经阻滞情况:0分为正常无阻滞;1分为不能抬高下肢,但能运动膝关节和踝关节;2分为不能运动膝关节,但能活动踝关节;3分为不能活动踝关节。记录镇痛前(T0)、镇痛后30 min(T1)、镇痛后2 h(T2)、镇痛后4 h(T3)及宫口开全(T4)时的VAS和血流动力学参数(收缩压、舒张压和心率)。采用丹麦ABL8000血气分析仪测量脐动脉血气,记录母婴并发症,低血压定义为收缩压低于90 mmHg或下降大于20%基础值(1 mmHg=0.133 kPa,下同),尿潴留定义为超声下膀胱残留尿量>50 mL。

结 果

两组产妇一般情况比较两组产妇均完成研究,无脱落病例。两组产妇一般情况及最高感觉阻滞平面具有可比性(表1)。

表1 两组产妇一般资料比较Tab 1 Comparison of the general characteristics between the two groups

镇痛效果比较两组产妇硬膜外镇痛后VAS与镇痛前相比,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间镇痛后30 min至镇痛后2 h的VAS比较,差异无统计学意义,镇痛后2 h两组间VAS差异有统计学意义(P<0.05)。观察组镇痛起效时间快于对照组,且镇痛维持时间明显长于对照组(表2)。

产程及Apgar评分比较两组产妇第一产程时间及Apgar评分比较,差异无统计学意义(表3)。

表2 两组产妇不同时间VAS评分比较Tab 2 Comparison of VAS score at different time points between the two groups

vs.T0,(1)P<0.05;vs.group B,(2)P<0.05.T0:Before analgesia;T1:30 min after analgesia;T2:2 h after analgesia;T3:4 h after analgesia;T4:10 cm of cervical dilation.

表3 两组产妇产程及新生儿Apgar评分比较Tab 3 Comparison of duration of labor and neonatal Apgar score between the two groups

血流动力学指标比较两组组内镇痛后30 min与镇痛前的收缩压和舒张压比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组组间收缩压、舒张压及心率比较差异无统计学意义(表4)。

新生儿脐动脉血气分析比较两组新生儿脐动脉血气比较,差异无统计学意义(表5)。

分娩结局比较A组经阴道自然分娩57例(95%),中途转剖宫产3例(5%,胎儿窘迫2例,产程延长1例);B组经阴道分娩55例(91.7%),中途转剖宫产5例(8.3%,胎儿窘迫3例,产程延长2例),两组分娩方式差异无统计学意义(χ2=0.143)。

不良反应比较A组中3例皮肤瘙痒,1例恶心呕吐,5例尿潴留;B组中1例恶心呕吐,2例尿潴留;两组均无低血压,亦无运动神经阻。虽然A组皮肤瘙痒和尿潴留发生率高于B组,但两组比较差异无统计学意义。

表4 两组产妇血流动力学比较Tab 4 Comparison of hemodynamics between the two groups

(1)vs.hemodynamics before analgesia,P<0.05.T0:Before analgesia;T1:30 min after analgesia;T2:2 h after analgesia;T3:4 h after analgesia;T4:10 cm of cervical dilation.SBP:Systolic blood pressure;DBP:Diatolic blood pressure;HR:Heart rate.

表5 两组新生儿脐动脉血气分析比较Tab 5 Comparison of umbilical arterial blood gas between the two neonatal groups

讨 论

羟考酮可用于治疗中重度急性疼痛,如癌性疼痛、神经性疼痛、慢性重度非癌性疼痛等,疗效确切,临床应用广泛[9]。硬膜外镇痛因效果好且不良反应少而被普遍应用于分娩镇痛[10-12]。硬膜外分娩镇痛通常使用低浓度局麻药联合芬太尼或舒芬太尼,鲜有单独使用罗哌卡因。考虑到芬太尼对本研究的影响,所以对照组采用单纯罗哌卡因行硬膜外分娩镇痛。本研究中采用羟考酮复合罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛,发现羟考酮能加快硬膜外镇痛起效时间,显著延长镇痛时间,增强硬膜外分娩镇痛效果,且不影响产程,不增加母婴并发症。

羟考酮主要通过同时激动μ和κ受体而发挥镇痛作用[5],其有良好镇痛效果,不良反应较吗啡轻微,多为恶心呕吐、瘙痒等。本研究中,羟考酮用于硬膜外分娩镇痛时,两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义,羟考酮不会造成新生儿呼吸抑制等不良反应。

罗哌卡因是长效酰胺类局麻药,心脏毒性低于布比卡因[13],临床上广泛用于硬膜外麻醉和镇痛。0.1%低浓度罗哌卡因硬膜外镇痛对血液动力学影响较小,两组无低血压发生(低于90 mmHg或基础血压20%)。罗哌卡因硬膜外镇痛可以减少阻滞交感神经的传入,使产妇的疼痛减轻[14-16]。另一方面,良好的镇痛镇静可以使盆底和阴道肌肉松弛,有利于胎头下降,加快产程[17-18]。本研究中两组第一产程时间差异无统计学意义,因此认为羟考酮不影响产妇第一产程。

本研究中,A组硬膜外镇痛后4 h至宫口开全时产妇VAS评分均低于对照组,两组比较差异有统计学意义,这一结果证明羟考酮能增强硬膜外镇痛的效果。本研究中羟考酮硬膜外镇痛4 h后产妇VAS为4～5分,此时产妇宫口一般为5 cm以上。产妇VAS评分普遍较高一方面可能与产妇主观评价有关,另一方面说明产妇镇痛不足。后续实验中可以尝试增加药物浓度,以降低产妇分娩镇痛后期的VAS评分,给予产妇更舒适的生产条件。

羟考酮复合罗哌卡因硬膜外镇痛效果明显优于单用罗哌卡因镇痛,不仅加快罗哌卡因镇痛起效时间并延长镇痛作用时间,而且对产程、分娩结局及对新生儿Apgar评分均无影响。羟考酮不增加剖宫产率,对分娩结局无影响,不增加产妇恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等并发症的发生率。本研究中新生儿Apgar评分和血气分析说明羟考酮复合罗哌卡因用于分娩镇痛对胎儿是安全的,因此羟考酮复合罗哌卡因硬膜外镇痛是安全可行的。

综上所述,羟考酮能加快硬膜外镇痛起效时间,显著延长镇痛时间,增强硬膜外镇痛效果,不影响产程,不增加母婴并发症,羟考酮复合罗哌卡因是一种安全可行的分娩镇痛方式。