动脉入路在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用及发生吻合口瘘的危险因素分析

李 甲 刘洲禄 王松阳 刘 勇

结肠癌是我国发病率较高也较为常见的一种消化道肿瘤，近年来发病率也有逐年上升的趋势[1]。从上世纪90年代初开展第1例腹腔镜结肠癌手术后，我国的经腹腔镜的结肠癌手术方法也有了长足的进步[2]。然而，右半结肠癌根治术在很多医院依然采取传统的手术治疗，主要是由于右半结肠附近解剖结构非常复杂，术中切除的范围较大，与周围毗邻的脏器关系密切，在腹腔镜手术中对医生的要求也较高[3]。本研究旨在探讨动脉入路在腹腔镜右半结肠根治术中的应用效果，并分析吻合口瘘发生的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2017年12月在我院接受动脉入路腹腔镜右半结肠根治术的患者78例，其中男性40例，女性38例，年龄34～65岁，平均年龄(56.3±5.3)岁，并收集相关信息。纳入标准：①所有患者的肿瘤均为原发；②术前相关检查已排除远处转移；③术后组织病理检查诊断为腺癌或黏液腺癌；④本研究经医院伦理委员会批准，所有入组患者签订知情同意书。排除标准：①肿瘤非原发或已有转移者；②因肠梗阻、出血、穿孔等行急诊手术者；③伴发有其他恶性肿瘤；④既往结肠切除术史。

1.2 手术方法

术前3 d进食流质饮食，控制血压、血糖，纠正贫血低蛋白，补充维生素。术前晚上和术晨分别清洁灌肠。腹腔镜手术方法：患者全麻满意后，脐下2 cm戳孔进入12 mm Troca为视孔，建立气腹，根据肿瘤位置的不同调整主副操作孔的位置，探查腹腔，术后常规于左(右)侧结肠旁沟放置腹腔双套管1根。

患者资料收集采用自制的调查表进行，调查2人/组，调查员均经过专业的培训熟悉相关的调查技巧和方法，调查的主要内容：性别、年龄、病程等基本信息；术中出血、手术时间、术后住院天数、术后恢复流质饮食时间、术后肠道排气时间等。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0 软件对数据进行分析处理，采用卡方检验对计数资料进行分析，采用t检验对计量资料进行单因素的分析；采用Logistic回归方法进行多因素的分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术后患者情况分析

本研究采用经动脉入路的腹腔镜右半结肠癌根治术，患者在手术中无死亡，其中2例中转开腹(2.56%)，1例是因肿瘤浸润黏连周围脏器，1例是由于病变较为广泛，出现了系膜淋巴结转移到乙状结肠黏连侵犯。患者平均术中出血(101.3±23.3)ml，手术时间(103.4±32.3)min，术后住院天数为(11.2±2.3)d，术后恢复流质饮食时间为(3.7±1.3)d，术后肠道排气时间为(2.2±0.7)d。术后有12例患者发生了吻合口瘘，发生率为15.34%，其中5例患者明确诊断后手术恢复，7例患者经保守治疗后痊愈。

2.2 结肠癌术后吻合口瘘的单危险因素分析

单因素危险因素分析发现性别、体质指数、术前是否合并有糖尿病、术后是否存在低蛋白血症在吻合口瘘组与未发生吻合口瘘组之间存在着统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 结肠癌术后吻合口瘘的单危险因素分析(例，%)

2.3 结肠癌术后吻合口瘘的多因素回归分析

Logistic多因素回归分析显示，性别、糖尿病、体质指数、术前是否合并糖尿病、术后低蛋白血症均为发生吻合口瘘的危险因素，见表2。

表2 结肠癌术后吻合口瘘的多因素回归分析

3 讨论

腹腔镜右半结肠癌根治术的手术步骤及方法可以说已经非常成熟。从2008年开始，NCCN已经将腹腔镜的结肠癌切除手术列入手术治疗原则之一[4]。目前，除了一些已经发生远处转移的患者和癌肿巨大的患者，腹腔镜手术已经能够取代大部分开放的胃肠切除手术。但右半结肠癌根治术由于其解剖位置结构较为复杂，因此，手术的难度也要比下段的结肠或直肠难度稍大。但在此之前国内已有很多研究[5-6]证明腹腔镜辅助右半结肠癌根治术与开放手术相比，腹腔镜手术具有安全有效，术后切口美观，手术出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。在本次研究中再一次证实了腹腔镜手术能够有效辅助治疗右半结肠癌，效果显著，只有2例患者转为开腹手术，其中1例是因肿瘤浸润黏连周围脏器，1例是由于病变较为广泛，出现了系膜淋巴结转移到乙状结肠黏连侵犯。此外，患者发生吻合口瘘也是术后主要并发症，不仅会延长住院时间，增加患者住院费用，更给患者带来巨大的身心痛苦，也增加了患者的死亡率。本次研究患者一共78例，术后有12例患者发生了吻合口瘘，发生率为15.34%，其中5例患者明确诊断后手术恢复，另外7例患者经保守治疗后痊愈。

我们对患者发生吻合口瘘的原因进行了单因素和多因素的分析，研究发现性别对吻合口瘘的发生具有明显的相关性，这与先前的一些文献报道研究相符[7-8]。传统观点认为年龄与吻合口瘘发生与否关系密切，但本次研究并未表明吻合口瘘的发生与年龄存在直接关联，这可能与目前人们生活水平提高，老年人身体素质有所提升，围手术期的支持治疗的进步有着密不可分的关系。但患者术后若出现低蛋白血症，则患者出现吻合口瘘的风险则大大提高[9-10]。

此外，本研究也发现糖尿病是腹腔镜结肠癌手术术后发生吻合口瘘的主要危险因素之一，这与沈雄飞的观点一致[11]，其原因可能是由于糖尿病患者一般多合并小动脉硬化，影响吻合口的血液供应；同事糖尿病患者组织营养利用能力低，愈合能力差，抗感染能力较差，也容易导致患者发生吻合口瘘[12]。因此，在实际工作中，术后及时纠正患者低蛋白血症、维持稳定的血糖水平对患者的术后康复具有积极的影响。

综上所述，吻合口瘘的发生会给患者的生活质量及预后带来巨大影响，因此，在临床操作过程中应该保持严谨细致，围手术期及术后应该及时纠正危险因素，最大程度降低吻合口瘘的发生，使更多的患者从腹腔镜右半结肠癌根治术中获益。