青年及中老年脑出血血肿扩大相关危险因素研究

蔡宾 张梅 彭琳 彭斌

脑出血约占全部卒中的20%，年发病率约为24.6/10万[1]。相对于脑梗死，脑出血预后更差，且缺乏有效治疗手段[1-2]。中国的脑出血负担重于世界平均水平[3-5]。既往脑出血的相关研究多关注中老年人群，青年人群的研究数据则较缺乏[6-7]。

60%～73%的患者在脑出血早期出现血肿扩大，且早期血肿扩大与预后不良相关[8-9]。由于脑出血是一个动态变化的过程，早期识别并干预具有血肿扩大风险的患者，在改善预后等方面具有一定意义[10-11]。因此，研究青年脑出血血肿扩大的相关危险因素，对于指导这一特殊人群的临床管理、评估预后等方面具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2016年5月至2018年8月北京协和医院脑小血管病队列中的自发性脑出血患者共502例。全部患者在入院后6 h内完成首次头部CT，并在之后72h内复查头部CT。其中男319例，女183例；年龄34～90岁，中位年龄65(55，75)岁；入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分0～26分，中位评分8(4，14)分；入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分 5～15分，中位评分14(12，15)分；全部患者中既往高血压病406例，糖尿病68例，心脏疾病(冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动)70例，脑出血58例，脑梗死150例，吸烟215例，服用抗血小板聚集药物80例。其中青年患者76例，中位年龄47(43，49)岁，男性占71.1%(54例)；中老年患者426例，中位年龄68(60，76)岁，男性占62.2%(265例)。本研究经北京协和医院伦理委员会审核批准。所有患者或家属均签署治疗知情同意书。

纳入标准：年龄>18岁；符合《中国脑出血诊治指南(2014)》中自发性脑出血的诊断标准[12]；首次头部CT完成后有复查CT结果。

排除标准：外伤所致脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血及脑转移癌或原发肿瘤引起的脑出血；未复查头部CT；复查头部CT前接受外科治疗；临床资料不完整；图像质量欠佳，无法进行影像分析。

1.2 资料收集

收集患者人口统计学及临床资料，包括年龄、性别、入院NIHSS评分、GCS评分、入院后首次血压、抗血小板聚集药物服用史，以及既往脑血管病危险因素，包括高血压病、糖尿病、心脏疾病、吸烟、脑出血、脑梗死等。高血压病：患者本人或亲属提供既往高血压病史或降压药服用史，或曾经不同日期2次测量血压>140/90mmHg[13]。糖尿病：既往糖尿病史或使用降糖药物，或者既往就诊资料显示糖耐量试验2h血糖≥11.1mmol/L[14]。心脏疾病：患者本人或家属提供既往冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动病史，或者既往就诊资料记录相关病史。吸烟：吸烟>1支/d连续6个月以上[15]。脑出血及脑梗死：患者本人或家属提供病史或既往影像学或病历资料记录脑出血或脑梗死病史。所有资料均从患者病历及其他就诊资料中获得。

1.3 分组

参考文献[13-15]，以年龄≤50岁定义为青年脑出血患者，>50岁为中老年脑出血患者。参考文献[16-19]，以第2次头部CT较第1次CT血肿体积相对增加≥33%或绝对增加12.5ml定义为血肿扩大，根据有无血肿扩大，将青年(76例)和老年(426例)脑出血患者分别分为血肿扩大组和无扩大组。

1.4 影像学分析

通过Mimics软件测量全部患者首次及复查头部CT的血肿体积[20]。由1名神经科主治医师评估入院后首次头部CT可能提示血肿扩大的征象，包括blend征、island征、不规则征及密度不均等表现[19，21-23]。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 基本资料

中老年患者中既往患有心脏疾病及脑梗死的比例显著高于青年患者(均P<0.05)，入院舒张压水平显著低于青年患者(P<0.05)。两组患者在性别、入院NIHSS评分、GCS评分、血肿体积、收缩压，以及既往高血压病、糖尿病、吸烟、脑出血、抗血小板聚集药服用史等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2 血肿扩大相关因素比较

中老年与青年脑出血患者血肿扩大的比例差异无统计学意义(P=0.227)，见表1。

发生血肿扩大的青年患者中，男性及吸烟比例显著高于无扩大者(均P<0.05)，见表2。无论是全部患者中还是青年患者，男性患者吸烟比例均显著高于女性患者[(64.9%(207/319)比4.4%(8/183)，χ2=173.942，P<0.01；74.1%(40/54)比0(0/22)，χ2=34.403，P<0.01]。

青年及中老年患者中，血肿扩大患者入院NIHSS评分、血压、血肿体积均显著高于无扩大患者(均P<0.05)，GCS评分显著低于无扩大患者(P<0.05)。中老年患者中，血肿扩大患者既往服用抗血小板聚集药的比例显著高于无扩大患者(P<0.05)。无论是青年患者还是中老年患者，预测血肿扩大的影像学标志，包括blend征、island征、不规则征及密度不均等在血肿扩大组与无扩大组间差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2,3。

2.3 血肿扩大危险因素

在青年脑出血患者中，对入院GCS评分、吸烟、收缩压进行多因素Logistic回归分析，结果显示，仅入院GCS评分与血肿扩大独立相关(OR=0.660，95%CI:0.517～0.842，P=0.001)；吸烟、收缩压与血肿扩大无关。

在中老年脑出血患者中，对年龄、入院NIHSS评分、入院GCS评分，以及既往高血压病、入院收缩压、血肿体积、使用抗血小板聚集药及密度不均征等变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院NIHSS评分、收缩压、血肿体积、使用抗血小板聚集药及密度不均征与中老年脑出血患者血肿扩大独立相关，见表4。

表1 青年与中老年自发性脑出血患者基线资料比较

组别例数入院血压[M(P25,P75),mmHg]收缩压舒张压血管危险因素[例(%)]高血压病糖尿病心脏疾病吸烟脑出血脑梗死青年组076171(142,199)110(90,120)064(84.2)09(11.8)05(06.6)040(52.6)08(10.5)013(17.1)中老年组426168(150,187)100(90,110)342(80.3)59(13.8)65(15.3)175(41.1)50(11.7)137(32.2)检验值15 467.000b12 332.500b0.644a0.222a4.049a3.515a0.093a6.976aP值00000.53500000.0010.422a0.638a0.044a0.061a0.761a0.008a

注：NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表，GCS为格拉斯哥昏迷量表；a为χ2值，b为U值

表2 青年脑出血患者血肿扩大相关因素比较

组别例数影像表现[例(%)]blend征island征不规则密度不均血管危险因素[例(%)]高血压病糖尿病心脏疾病吸烟脑出血脑梗死血肿扩大组216(28.6)1(04.8)06(28.6)08(38.1)18(85.7)4(19.0)2(9.5)16(76.2)1(04.8)02(09.5)无扩大组559(16.4)9(16.4)24(43.6)18(32.7)46(83.6)5(09.1)3(5.5)24(43.6)7(12.7)11(20.0)检验值0.763a0.919a1.440a0.195a0.049a0.647a0.015a6.460a0.353a0.553aP值0.382a0.338a0.230a0.659a0.824a0.421a0.902a0.011a0.553a0.457a

注：NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表，GCS为格拉斯哥昏迷量表；a为χ2值，b为U值，c为t值

3 讨论

多项研究提示，高龄及早期血肿扩大与脑出血患者病死率增加及功能预后不良相关，但关于年龄与血肿扩大之间关系的研究较少[1,8-9]。本研究显示，入院时较低的GCS评分可能是预测青年患者血肿扩大的因素，入院NIHSS评分、收缩压、血肿体积及密度不均征是中老年脑出血患者血肿扩大的危险因素，即青年和中老年脑出血患者发生血肿扩大的危险因素不同，导致这种差异的原因，与青年和中老年脑出血的病因和发病机制不同有关[7,24-25]。

本研究显示，青年患者中发生血肿扩大的男性患者比例显著高于未发生血肿扩大的患者。这一结果与之前文献报道的男性脑出血患者预后更差一致[1,4,26-27]。另外，本研究中无论是全部患者，还是青年患者，男性吸烟的比例均高于女性患者。尤其是在青年患者中，吸烟的40例患者全部为男性。虽然本研究未发现吸烟与青年血肿扩大独立相关，但仍建议在青年人群中积极开展戒烟宣教。

本研究显示，入院GCS评分减低与青年脑出血患者发生血肿扩大独立相关。这一结果与之前文献报道的GCS评分减低与脑出血预后不良相关的结果一致[7,28-30]。因此，对于发病早期意识障碍较严重的青年脑出血患者应该给予更加积极的干预。在中老年人群中，入院NIHSS评分、收缩压、血肿体积及密度不均征可能是导致血肿扩大发生的独立危险因素，这一结果与之前文献报道的研究一致[8-9]。

表3 中老年脑出血患者血肿扩大相关因素比较

组别例数影像表现[例(%)]blend征island征不规则密度不均血管危险因素[例(%)]高血压病糖尿病心脏疾病吸烟脑出血脑梗死血肿扩大组148062(41.9)42(28.4)083(56.1)078(52.7)126(85.1)18(12.2)27(18.2)067(45.3)21(14.2)48(32.4)无扩大组278102(36.7)70(25.2)138(49.6)118(42.4)216(77.7)41(14.7)38(13.7)108(38.8)29(10.4)89(32.0)检验值1.104a0.510a1.605a4.090a3.375a0.541a1.563a1.645a1.316a0.008aP值0.293a0.475a0.205a0.043a0.066a0.462a0.211a0.200a0.251a0.930a

注：NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表，GCS为格拉斯哥昏迷量表；a为χ2值，b为U值

表4 中老年脑出血患者血肿扩大危险因素的多因素Logistics回归分析

注：NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表评分，GCS为格拉斯哥昏迷量表；“-”为无数据

本研究未发现blend征、island征、不规则征及密度不均等与青年脑出血患者血肿扩大相关，在中老年患者中也仅有密度不均与血肿扩大相关，这一结果与之前研究的结果矛盾[19-22]。可能与本中心入组患者复查CT时间较以往研究更长有关。以往关于血肿扩大相关影像学征象的研究更关注早期血肿扩大的患者，多选取首次CT后24h内复查CT的患者，而本研究并不局限于早期血肿扩大患者，因此将复查CT时间间隔定义为72h，而纳入评估时间较长的患者可能会降低上述影像学征象的预测价值。

本研究不足之处：首先，本研究为回顾性、单中心研究，样本量较小，需多中心、更大样本量研究验证该结果。其次，数据主要来源于临床记录，部分数据欠完整，缺乏关于饮酒、预后及病因评估等信息，因此不能分析上述因素与青年患者血肿扩大之间的关系。

本研究主要显示青年与中老年脑出血患者之间血肿扩大的发生率差异无统计学意义。入院时GCS评分可能是青年患者血肿扩大的独立预测因素，而入院时NIHSS评分、收缩压、血肿体积及密度不均征是中老年脑出血患者血肿扩大的预测因素。因此，对于入院时意识障碍程度较深的青年脑出血患者应该给予更多的重视。青年脑出血患者中，男性发生血肿扩大的比例显著高于女性，前者吸烟较为普遍，因此，建议在青年人群中积极加强戒烟宣教。