急性脑梗死患者就诊时间延迟的影响因素分析

韩旭，张雨婷，赵宏宇

（中国医科大学附属盛京医院 1. 急诊科；2 . 呼吸科，沈阳 110004）

2008年第3次全国死亡原因调查［1］结果显示，脑血管疾病死亡率 （136.64/10万） 已超过恶性肿瘤（135.88/10万），成为我国第一位致死病因。在急性脑血管疾病中，急性脑梗死是常见类型，并且具有高致死率及高至残率特点；降低患者生活质量的同时给家庭乃至社会带来了巨大的负担。因此，急性脑梗死患者发病后尽快到达医院得到及时治疗，对改善预后尤为重要。

对于急性脑梗死患者，目前国内外一致认为最有效的治疗方案是尽早进行溶栓治疗［2-3］，据统计，我国2006年至2010年期间只有21.5%急性脑梗死患者在发病3 h内到达医院接受治疗，而其中只有2.4%患者接受了溶栓治疗［4］。由此说明只有极少部分患者得到及时有效治疗。主要原因是患者不能在规定的溶栓时间窗内到达医院，因此失去了溶栓治疗机会。目前，普遍认同溶栓时间窗为4.5 h，而临床上患者溶栓治疗时间常常延误。本研究调查就诊于中国医科大学附属盛京医院急诊科的156例急性脑梗死患者临床资料，分析患者发病后就诊延迟的影响因素，旨在为进一步缩短患者就诊时间提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料及分组

收集2016年7月至2017年6月就诊于中国医科大学附属盛京医院急诊科急性脑梗死患者的电子病历资料。入选标准：患者符合中华神经科学会制定的脑梗死诊断标准［3］，且经头颅 CT 和 （或） MRI证实。排除标准：由其他医院转诊患者；患有呼吸衰竭、心力衰竭、急性冠状动脉综合征同时并发脑梗死患者。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐急性脑梗死患者在发病后4.5 h内进行溶栓治疗有效［3］，因此本研究根据患者发病至就诊时间将患者分为2组：≤4.5 h组和>4.5 h组。

1.2 资料收集方法

借助中国医科大学附属盛京医院电子病历系统，查询入选患者病历记录，逐一记录患者性别、年龄、主要症状、来院时间、来院方式、基础疾病、居住地点。其中居住地点按照城市或农村、本市或异地来划分，其中城市的市区记为城市，所辖县镇乡村记为农村；沈阳市记为本市，其他城市记为异地。

1.3 统计学分析

使用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；应用多因素logistic回归分析患者就诊延迟的影响因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入156例患者，男97 例，女59例，年龄 35～90岁。其中17例 （10.9%） 发病至就诊时间<1 h；63例 （40.4%） 发病至就诊时间≤4.5 h，平均年龄 （67.57 ±10.15） 岁；93例 （59.6%） 发病至就诊时间>4.5 h，平均年龄 （67.57 ±10.15） 岁。≤4.5 h组和>4.5 h组患者年龄比较无统计学差异 （t = 4.435，P < 0.001）。

2.1 2组患者就诊时间影响因素比较

2组患者性别、基础疾病情况、发病症状、是否初次患病、来院方式、居住地及城乡区别比较结果显示，与>4.5 h组比较，≤4.5组患者年龄较大、意识不清比例高、脑梗死复发比例高、使用急救医疗服务 （emergency medical services，EMS） 来院比例高、城市患者多、本市患者多，差异均有统计学意义 （均P <0.05），见表1。

2.2 影响患者就诊时间的多因素logistic回归分析

将χ2检验得出的6个具有统计学意义变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄、是否应用EMS来院、是否城市及本地居住为患者发病后4.5 h内就诊的独立影响因素 （均P < 0.05），见表2。

3 讨论

我国急性缺血性脑卒中 （急性脑梗死） 是最常见的脑卒中类型，占脑卒中患者的69.6%～70.8%［5］，发病后1个月内病死率约为2.3%～3.2%［6］。因此急性脑梗死具有发病突然、发病率高、病死率高的特点。绝大多数患者发病时毫无准备，如果对急性脑梗死发病症状及治疗方法不了解，很难采取及时正确的应对措施；另外，急性脑梗死溶栓治疗时间窗非常短，错过溶栓治疗时机会加重致残甚至致死的风险。因此，能够在患者发病第一时间做出准确及时判断，能够在溶栓窗内就诊并且得到溶栓治疗，对于改善预后尤为重要。本研究结果显示，急性脑梗死患者发病后在1 h内到达医院的仅为10.9%，4.5 h内到达医院占40.4%。美国一项多中心大样本研究［7］显示，急性脑卒中患者1 h内到达医院的比例高达49.4%，3 h内到达医院的比例为53.2%。可见我国急性脑梗死患者来院时间明显延后，亟需改善。

有研究［8-9］报道急性脑梗死患者应用EMS转运可明显缩短来院时间，提高治疗效率，改善预后。本研究结果显示，应用EMS是患者在4 .5 h内就诊的独立影响因素，与以往研究结果相符。本研究中55.1%急性脑梗死患者应用EMS来院就诊。研究［7］显示美国急性脑梗死患者选择应用EMS转运的比例为63.7%，因此应该加强急性脑死患者应用EMS转运的宣传及教育。

本研究中4.5 h内就诊患者平均年龄较大，这可能与老年人来院时更多选择应用EMS转运有关［10］，也有可能忽略中青年人罹患急性脑梗死的风险，导致年龄偏小的患者出现脑梗死症状时不够重视而延误诊治。在欧洲，年轻成年人脑梗死的发病率为 （7～8） /10万，撒哈拉以南非洲发病率则高达100/10万［11］，而近十年来年轻成年人 （18～50岁） 脑梗死发病率增加了40%［12］。因此，应加强急性脑梗死发病早期症状的宣传及教育，做到早期识别，特别是中青年患者出现脑梗死症状时应引起重视。

表1 2组患者就诊时间影响因素比较［n （%） ］Tab.1 Influencing factors of arrival time between the two groups ［n （%） ］

表2 影响患者就诊时间的多因素logistic回归分析Tab.2 Multiple logistic regression analysis of arrival time

城市居住患者能够更早到达医院有2种可能：（1） 城市患者能够接受到急性脑梗死相关的宣传教育，了解本病的识别及处理方法； （2） 城市患者相对农村患者距离综合性医院较近，交通更便利，更容易及时获得医疗资源。因此，应该加强农村急性脑梗死早期识别及应对方案等相关知识的宣传教育，同时加强农村医疗服务建设，使农村患者能够迅速、便捷地得到优质医疗服务。

本研究结果显示4.5 h内到达医院的急性脑梗死患者中93.7%为本市患者，可见就近就医、本市就医应高度提倡。

综上所述，脑血管疾病急救是一套完整的救护体系，涉及到从发病到治疗的每一个环节，任何环节拖延均可能造成治疗延迟。目前，我国急性脑梗死患者来院时间普遍延后，能够在溶栓窗内到达医院的比例较低，因此，应当鼓励患者就近就医，应用EMS安全快速转运；加强急性脑梗死相关知识的宣传教育，使患者及家属了解早期溶栓的必要性；同时加强农村医疗建设，使患者能够及时就医，进而改善疾病的预后。本研究样本量相对较少，今后需进一步扩大样本量，开展多中心 、多层次的调查研究 。