18例热射病诊疗分析

徐璨，王煜，赵敏

（中国医科大学附属盛京医院急诊科，沈阳 110004）

热射病，即重症中暑，是机体长时间暴露于高温及高湿状态后核心体温迅速升高 （通常超过40℃），进而引发多器官功能损伤并伴有中枢神经系统功能障碍 （谵妄、惊厥、昏迷） 的严重临床综合征。热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏迷，可根据发病原因分为经典型热射病 （classic heat stroke，CHS）和劳力型热射病 （exertional heat stroke，EHS）。EHS发病急，病情进展快，如得不到及时有效救治，病死率达50%以上［1］。沈阳市2018年夏季出现高温高湿天气，热射病发病较往年明显增多，本研究分析2018年夏季于我院急诊科就诊的18例热射病患者的临床资料，分析总结患者的治疗方案与转归，旨在为临床有效诊治热射病患者提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2018年7月至8月间就诊于我院急诊重症监护室的18例热射病患者，其中男14例，女4例。患者均在高温、高湿天气发病，其中EHS患者13例，CHS患者5例。患者热射病诊断均根据《热射病规范化诊断与治疗专家共识 （草案） 》［1］。

1.2 临床表现与辅助检查

18例患者中， EHS 13例 ［男12例，女1例；年龄（56.38±8.95） 岁；体温 （40.83±1.15） ℃］，CHS 5例［男2例，女3例；年龄 （66.60±14.76） 岁；体温 （40.54±0.75） ℃］。患者发病后均出现高热，2例患者收入重症监护室时体温>40 ℃。18例患者发病后均存在意识改变，其中昏迷15例，一过性意识不清后嗜睡1例、神志淡漠1例、神志转清1例。心电监护显示窦性心动过速9例，休克4例，治疗过程中发生室颤1例，阵发性室性心动过速1例。8例患者出现抽搐或躁动。

患者入院后立即采动脉血行血气分析检测；采静脉血行血常规、生化、肌红蛋白、凝血五项等检测，并每日复查以上指标。见表1。其中6例患者出现严重低氧血症或呼吸衰竭，15例患者动脉血乳酸 （lactic acid，Lac） 升高。12例患者有不同程度的白细胞（white blood cell，WBC） 和 （或） 中性粒细胞 （neutrophile granulocyte，NEUT） 升高；11例血小板 （platelet，PLT） 降低，6例血红蛋白降低，1例血红蛋白升高考虑与血液浓缩相关。患者在院期间均发生肝功能异常，多出现于入院2～3 d，表现为转氨酶和 （或） 血胆红素升高。患者均出现离子紊乱，多表现为低钾血症、低钠血症、高氯血症。患者均出现不同程度的凝血功能异常，多表现为凝血酶原时间 （prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time，APTT） 延长，纤维蛋白原 （fibrinogen，FIB） 降低，D-二聚体 （D-dimer，DD） 升高。所有患者均出现血清肌红蛋白 （myoglobin，Myo） 和 （或）肌酸激酶 （creatine kinase，CK） 升高。

表1 18例患者实验室检查结果

1.3 治疗

1.3.1 快速降温及持续亚低温治疗：患者入院立即用温水擦拭皮肤、腋窝放置毛巾包裹的冰袋，必要时辅助使用冰毯、冰帽降温治疗，4 ℃生理盐水静脉输液；必要时给予精氨酸阿司匹林等药物辅助降温。

1.3.2 持续补液，改善休克及纠正酸碱、离子紊乱：保证休克患者入液量充足，必要时血管活性药物辅助升压治疗，氯化钾、浓氯化钠静脉输液或鼻饲纠正离子紊乱。

1.3.3 纠正呼吸衰竭：持续吸氧，患者出现指脉氧持续下降或血气分析提示患者出现呼吸衰竭时行气管插管呼吸机辅助通气治疗，本组18例患者中共有8例行呼吸机辅助通气，2例气管插管为外院带入。

1.3.4 改善凝血功能异常：18例患者中7例凝血功能达到输血指征，输注新鲜冰冻血浆或血小板改善凝血功能、治疗血小板减少。

1.3.5 其他治疗：7例患者采用连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）， 3例患者行血浆置换。发生抽搐、躁动患者给予镇静治疗（地西泮静脉注射，丙泊酚、右美托咪定持续微泵推注等）；脑水肿、颅内压增高症状患者降颅压治疗 （甘露醇静脉输液）。呕吐及胃内容物潜血阳性患者给予抑酸、止血治疗，同时预防或治疗性使用抗生素。

2 结果

18例患者中，死亡5例，其中2例因呼吸循环衰竭于入院24 h内死亡； 3例于入院2～21 d死亡，均出现多脏器功能障碍及弥散性血管内凝血。存活13例，其中10例神志转清［ （5.00±3.67） d］，均未遗留神经系统后遗症；3例自动退院。

3 讨论

热射病与脓毒症相似，是高温诱导的全身炎症介质释放造成以中枢神经系统功能障碍为主的全身炎症反应综合征与多器官功能障碍，可表现为高热、意识障碍、凝血异常、休克等［2-3］。热射病患者发病时体温常>40 ℃，本研究采用冰袋冷敷，应用冰毯、冰帽，4 ℃生理盐水输注等物理方法降温，效果较为显著，16例患者体温于入院24 h内降至正常。尽早降低核心体温可以提高患者生存率，高体温持续对多系统器官功能衰竭、中枢神经系统恢复有明确影响［4-5］，YANG等［6］发现入院后24 h内复发性体温过高的持续时间和低GCS评分可能是神经系统后遗症的独立危险因素。因此尽早降低核心体温并持续亚低温治疗是热射病患者的早期治疗目标。

患者在治疗期间出现全身炎症反应综合征或多器官功能异常时，在常规治疗外应尽早进行血液净化治疗［7］。热射病相关的高强度运动、高热均可造成横纹肌溶解 （rhabdomyolysis，RM），横纹肌肌膜破坏则可造成血清Myo、CK、乳酸脱氢酶、钾、磷等肌细胞内容物外漏，导致肌红蛋白尿、急性肾功能不全及严重离子紊乱［8］。本研究患者均出现Myo和 （或） CK明显升高，超过50%患者入院首日肌酐升高，最高达289.7 mmol/L，说明热射病RM及相关肾损伤较为普遍。目前，对于RM治疗原则为去除诱因，补充血容量，早期积极补液促进排尿及碱化尿液。如充分补液后仍持续少尿，血肌酐进行性升高或出现心功能不全、严重电解质紊乱或酸中毒时，需尽快采用血液净化治疗。本研究中7例患者采用CRRT，其中5例治疗1～13 d神志转清，脏器功能、炎症指标及血清离子水平均恢复正常或得到明显改善，1例自动退院，1例来诊时即发生多器官功能障碍、 弥散性血管内凝血，同时存在严重离子紊乱，于治疗第21天因家属放弃治疗死亡。CHEN等［9］研究证实，常规对症治疗同时开展CRRT可加快患者体温恢复，协助机体酸中毒纠正，并使炎症指标下降、血小板增加，APACHEⅡ评分低于单独常规治疗。另有研究［10］提示EHS中约5%患者会出现急性肝功能衰竭。若患者发生急性肝功能衰竭则应行高容量血浆置换，必要时进行肝移植［11］。

本研究18例患者均出现了凝血功能异常，入院时有16例DD升高，14例PT延长，7例FIB降低，5例APTT延长。热射病导致凝血机制激活和纤维蛋白溶解，内皮细胞损伤和微血管血栓形成，最终可导致弥散性血管内凝血。发生凝血异常和弥散性血管内凝血时除了治疗原发病外，应及时补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等）、血小板，进行普通肝素/低分子肝素抗凝治疗［1］。

综上所述，热射病起病急骤且病情危重，应尽早诊断并系统治疗；尽快降低患者核心体温，出现严重并发症时要及时对症处理。