综合性护理在手外伤患者皮瓣移植术中的应用

2019-05-15黄丽王杨

中国美容医学 2019年5期

黄丽王杨

[摘要]目的：探討综合性护理对手外伤患者皮瓣移植术后存活率、视觉模拟评分（VAS）评分及巴氏（Barthel）指数的影响。方法：选取2015年12月-2018年1月笔者医院整形科行手外伤皮瓣移植术患者82例，随机分为观察组和对照组，每组各41例。两组均采用相同的皮瓣移植术，其中对照组采用传统护理干预，观察组采用综合性护理干预。比较两组患者干预后皮瓣成活率、疼痛评分、日常生活活动能力和满意度。结果：干预后，观察组患者的皮瓣成活率为95.76%，显著高于对照组（78.04%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;干预后3d和干预后7d，观察组视觉模拟评分（VAS）低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的Barthel指数高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组满意度（95.12%）明显高于对照组（78.05%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：综合性护理能显著改善外伤皮瓣移植术后患者的心理状态，减轻疼痛程度，提升皮瓣存活率和日常生活活动能力，治疗满意度较高，值得临床推广应用。

[关键词]手外伤;皮瓣移植;日常生活活动能力;综合性护理;皮瓣按摩

[中图分类号]R473.6 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2019）05-0146-03

Application of Comprehensive Nursing in Skin Flap Transplantation of Patients with Hand Trauma

HUANG Li1，WANG Yang2

（1.Blood Collection Center;2.Department of Otolaryngology，Deyang People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To explore the effect on survival rate of flap， VAS score and Barthel index in hand trauma patients after flap transplantation using comprehensive nursing intervention. Methods 82 hand trauma patients with flap transplantation admitted into the orthopedics department in our hospital from December 2015 to January 2018 were randomly divided into the observation group and the control group. Both groups received the same flap transplantation surgery. The control group was given traditional nursing intervention while the observation group was given comprehensive nursing intervention. The survival rate of flap， the score of pain， activity of daily living and satisfaction were observed and compared between the two groups. Results After intervention， the survival rate of flap in the observation group was higher than that in the control group （95.76% vs 78.04%， P<0.05）. 3 days and 7 days after intervention， the scores of VAS in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The Barthel index in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group （95.12% vs 78.05%， P<0.05）. Conclusion Comprehensive nursing intervention can significantly improve the psychological state， reduce the degree of pain， increase the survival rate of flap， activity of daily living and higher satisfaction， which were worthy for clinical application.

Key words： hand trauma; flap transplantation; activity of daily living; comprehensive nursing; skin flap massage

手是完成精细动作的重要器官，各种原因造成手部骨折、肌肉/肌腱损伤，甚至神经受损等，严重影响了患者的生活质量。急诊创伤患者中，手外伤所占比例超过了50%[1]。皮瓣移植是修复手部皮肤受损的常见方式，移植后的恢复、功能锻炼等，都需要一套持续且有序的护理来进行干预。综合性护理是将护理程序系统化，建立责任制护理、小组护理制度及详细的护理框架，确保护理服务水平及质量，以帮助手外伤皮瓣移植患者树立治疗的信心，以更好地配合治疗，巩固手术效果。为进一步明确综合性护理在手外伤皮瓣移植术治疗中的作用，完善综合性护理程序，本文探讨综合性护理对手外伤皮瓣移植术后患者皮瓣存活率、视觉模拟评分（VAS）及巴氏（Barthel）指数的影响，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年12月-2018年1月笔者医院整形科行手外伤皮瓣移植术患者82例，随机分为观察组和对照组，每组各41例。其中对照组男25例，女16例;年龄15～55岁，平均年龄（38.34±9.23）岁;机械损伤22例，生活事故损伤19例;合并肌腱损伤15例，合并血管损伤11例，其他15例。观察组男24例，女17例;年龄18～60岁，平均年龄（39.01±9.52）岁;机械损伤18例，生活事故损伤23例;合并肌腱损伤17例，合并血管损伤10例，其他14例。两组患者年龄、性别、手外伤原因等资料无统计学差异，具有可比性（P>0.05）。本研究方案在笔者院医学伦理委员会监督下完成。

1.2 纳入与排除标准：纳入标准：①均为腕关节远端上肢软组织损伤者[2];②神志清楚，知情并签署同意书者;③首次出现手部皮肤损伤，非深部畸形者。排除标准[3]：①手部畸形者;②合并身體其他部位烧伤者;③心肺功能严重不全者;④急诊患者。

1.3 方法：两组患者均采取腹部皮瓣移植修复的手术方式，且护理服务均从入院开始持续到出院当天。

1.3.1 对照组给予常规护理干预。入院后行清创术、介绍医院环境及相关健康教育（饮食指导、手术及术后注意事项），执行相关医嘱。

1.3.2 观察组采用综合性护理干预[4-5]。建立责任护理制度：建立管床责任护士制度，负责患者整个治疗期间的护理执行及护理质量评估。

1.3.2.1 术前护理：①心理干预：由责任护士向患者及家属详细介绍医院环境、主治医生临床经验和相关医疗设备性能，辅以治疗成功的例子。进行心理安抚和疏导，消除患者心理的恐惧不安，提高治疗积极性和配合度;②清创、常规消毒，详细解读手术同意书，告知患者手术可能存在的风险，耐心回答患者疑惑。

1.3.2.2 术中护理：配合主治医生完成手部皮瓣移植术，监测患者生命体征，责任护士与其亲切交谈，以转移患者注意力，消除紧张情绪，确保手术顺利进行。

1.3.2.3 术后护理：①保持病房舒适整洁，病房温度维持在25.0℃，限制探视人数，避免喧哗，保证患者充足的休息;②体位护理：告知患者及家属，需将患肢放置于心脏同一高度水平，避免下垂;当患肢因局部血液循环不畅出现肿胀时，责任护士现场示范如何进行按摩，以缓解疼痛;③术后5d内卧床休息，以免皮瓣挤压、牵拉及撕脱;翻身时，护士或家属从旁协助;④皮瓣护理：密切监测皮瓣温度、弹性等情况，使用药物解痉抗凝，确保皮瓣的血液循环处于良好的状态;使用烤灯局部照射保温;监测凝血指标等，预防移植区的血管痉挛;皮瓣按摩：以无菌止血钳夹取灭菌的脱脂棉球后蘸取少量的生理盐水，以皮瓣远端为起点，沿着血管蒂走向，反复进行，不留缝隙。按时止血钳需与皮瓣成45°，按压深度以皮瓣下陷约4mm左右为标准。每隔30min皮瓣按摩1次，10min/次;⑤严格按照消毒程序进行敷料更换，避免人为造成的感染;⑥疼痛护理：手部对疼痛敏感度高，术后可采用对症镇痛治疗、转移注意力等方式，减轻术后疼痛感;⑦饮食指导：发放详细的饮食指导手册并制定个性化的饮食指导，清淡饮食、多食水果和蔬菜，限制高蛋白、高脂肪和高热量食物的摄入;⑧功能性训练：伤口愈合拆线后，责任护士对患者进行针对性手部功能训练指导，如患肢的屈伸运动、主动与被动训练等，力度和幅度循序渐进，最后扩展到肘关节、肩关节的整体训练;⑨心理干预：术后密切关注手部伤口情况，注重心理辅导，积极引导患者保持乐观心态;⑩出院前强化健康宣教：告知患者及家属功能训练的必要性，提升对自我护理的重视度，促进患肢尽快康复。出院后，通过微信、QQ或电话等方式与患者及时沟通，掌握恢复情况，远程指导患者进行皮瓣护理。

1.4 观察指标

1.4.1 皮瓣成活情况[6]：术后3周，观察两组患者皮瓣存活情况：若皮瓣存活率达80%以上，周围红润饱满且无干燥、无炎症反应，则为存活;若皮瓣存活达到50%以上，周围有新鲜肉芽组织生成，干燥且有少量组织坏死和轻微的炎症反应，则为基本存活;若皮瓣存活不足10%，出现发黑、溃烂，则为未成活。

1.4.2 疼痛评分：干预后3d和7d采用视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者的疼痛情况，越靠近“0”端则表示疼痛越低，越靠近“10”端，表示疼痛越剧烈。

1.4.3 日常生活活动能力评价：应用日常生活活动能力巴氏（Barthel）指数评价两组患者的日常生活活动能力。Barthel指数量表含有10个条目，总分为0～100分，分数越高说明日常生活活动能力越高。

1.4.4 满意度调查[7]：根据自制的调查问卷，分别从医院环境、服务水平、护理质量等方面进行满意度调查，总分为100分。80～100分为非常满意;60～80分为一般满意;低于60分为不满意。满意度=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计方法：使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。皮瓣成活和满意度均为计数资料，采用秩和检验比较;VAS评分、Barthel指数为计量资料，以均数±标准差（x?±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 皮瓣成活：观察组皮瓣成活率为95.76%，对照组皮瓣成活率为78.04%，两组比较差异具有统计学意义（Z=-2.44，P<0.05）。见表1。

2.2 VAS评分比较：干预前，两组患者VAS评分无统计学差异（P>0.05）。干预后3d、7d，观察组VAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 Barthel指数比较：干预前，两组患者Barthel指数无统计学差异（P>0.05）;干预后，两组患者的Barthel指数均升高，差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组高于对照组，差异具有統计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 满意度比较：观察组患者满意度明显高于对照组。经秩和检验显示，差异具有统计学意义（Z=-2.11，P<0.05）。见表4。

3 讨论

手部神经分布丰富，多种原因造成手部皮肤大面积破损、手指骨折、肌肉损伤等，患者常感疼痛剧烈。皮瓣移植术后，疼痛常来源于体位不当、伤口发炎感染及患者的心理反应等[8]。持续性疼痛不仅影响皮瓣移植术的顺利进行，还可能对后续治疗效果产生影响。故在手外伤进行皮瓣移植术的患者中开展疼痛护理尤为重要。传统的常规护理对此涉及较少。综合性护理强调施以系统化、程序化及个性化的护理手段，确保护理质量的同时，提高了治疗依从性。

本研究中，观察组采用综合性护理干预模式，干预后3d和干预后7d，VAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义。综合性护理全程实施心理干预，一方面通过耐心讲解消除患者对手术和手术效果的疑虑，缓解过分紧张而引起的反应性疼痛;另一方面，重视术后体位指导，避免由于患肢下垂造成胀痛。伤口的护理情况与术后炎症和感染的发生密切相关，综合性护理在更换敷料时，以轻柔的手法尽量减少换药带来的不适，且严格执行无菌环境操作，避免感染。此外，综合性护理在术后开展针对性的疼痛护理，多手段多途径最大限度地减轻患者术后疼痛，提高治疗依从性。王丽君[3]报道，对手外伤带蒂皮瓣术后患者采用疼痛护理，术后3d、5d、7d观察组VAS评分均显著低于对照组，充分肯定了综合性护理对减轻患者疼痛的效果。

皮瓣的成活与多种因素有关，如患者自身的体质、心理因素、手术及护理质量等。术后护理在皮瓣成活中发挥着重要作用[10]。本研究中，观察组皮瓣成活率为95.76%，高于对照组的78.04%，差异有统计学意义，提示综合护理干预能有效提高皮瓣成活率。其可能机制如下：①综合护理通过心理干预间接影响患者的生理反应，有益于皮瓣成活。周园[11]等学者表明，手外伤患者入院时焦虑、抑郁发生率可分别达40.9%和37.0%。这些不良情绪在术后可引起移植区血管痉挛，导致血液循环恶化，降低皮瓣的成活率。综合性护理对患者进行心理干预，降低心理应激反应，减少儿茶酚胺类物质的释放，扩张外周血管，帮助移植区尽快建立血流循环;②综合性护理中烤灯的使用有利于疏通皮瓣血管。多篇报道显示，皮瓣血供边缘血管的疏通情况是皮瓣成活的关键[12-14]。本研究中综合性护理采用烤灯局部照射，不仅能让伤口保温，而且促进伤口的血液循环;③术后严密监测和及时信息反馈能有效避免不利于皮瓣成活的因素。护理中，责任护士密切观察皮瓣和周围颜色、弹性等状况，若出现皮瓣颜色苍白，则及时寻找原因并上报医生予以处理，最大限度确保皮瓣的成活;④术后进行针对性的皮瓣按摩护理，有效预防静脉危象，防止游离组织瓣坏死。及时的皮瓣按摩，可改变皮瓣血流动力，冲洗移植部位的微小血栓，促进皮瓣血液回流，改善皮瓣血液循环，对提高皮瓣成活有重要意义[15]。蒋丹[4]的研究显示，综合性护理可以降低血管痉挛、皮瓣缺血、苍白等的发生，有效提高皮瓣存活率，与本研究结果相符。

本研究中，采用Barthel指数评价患者日常生活活动能力。结果显示观察组Barthel指数评分高于对照组，差异有统计学意义，这与豆楠楠[5]、黄伟妮[9]等人的研究结果相符。皮瓣移植术后5d，根据患者恢复情况，开展针对性的手部早期功能性锻炼，按照循序渐进原则进行手部的屈伸、肘关节及肩关节锻炼，防治肌肉僵硬和关节功能退化。出院前强化健康宣教，提高患者出院后的主观能动性，使其积极、有序地进行晚期手部训练。出院后，远程指导患者进行康复训练，并及时解答患者疑问，促进手部康复。本研究结果还显示，观察组的满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明综合性护理能确保护理质量、提高患者舒适度，总体满意度较高。

总之，综合性护理可以改善患者心理状态，明显提高皮瓣存活率，促进手部功能恢复，值得在临床上推广应用。

[参考文献]

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[2]Ono S，Sebastin SJ，Ohi H，et al.Microsurgical flaps in repair and reconstruction of the hand[J].Hand Clin，2017，33（3）：425-441.

[3]王丽君.舒适护理对手外伤皮瓣移植术患者术后疼痛及并发症的影响[J].中外医学研究，2018，16（7）：104-106.

[4]蒋丹.综合性护理在手外伤皮瓣移植术患者中的临床应用[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（86）：115，117.

[5]豆楠楠.综合性护理手外伤皮瓣移植术患者44例[J].河南医学高等专科学校学报，2018，30（3）：279-281.

[6]鄧君可.加强护理干预在手外伤皮瓣移植联合高压氧治疗中的应用及疗效观察[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（38）：76，85.

[7]翟丰，李婷婷.渐进式护理对手外伤患者皮瓣移植术后成活率的影响[J].中国美容医学，2018，27（5）：147-149.

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[10]吴桂梅，邱秀凤，陈艳霞.系统护理与普通护理对带蒂皮瓣移植修复成活率的效果研究[J].内蒙古中医药，2016，35（4）：146-147.

[11]周园，王骏，傅育红，等.手外伤工伤康复患者入院时焦虑抑郁情绪及其影响因素分析[J].现代临床护理，2018，17（3）：21-25.

[12]秦丽伟.35例皮瓣移植术的观察与护理[J].中国医药科学，2014，4（22）：122-124.