吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度痔疮的临床效果及对患者肛肠动力学、疼痛应激的影响

2019-05-15张红涛

中国现代医生 2019年8期

张红涛

[摘要] 目的观察吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度痔疮的临床效果及对患者肛肠动力学、疼痛应激的影响。方法将2017年2月～2018年8月我院收治的76例重度痔疮患者随机分为对照组和观察组各38例。对照组患者给予外剥内扎术，观察组则给予吻合器痔上黏膜环形切除术。比较两组手术效果，测定肛肠动力学指标，于术后不同时间点评估肛周疼痛应激程度。结果与对照组相比，观察组患者术中出血量明显减少，手术时间、创面愈合时间明显缩短（P<0.05）。术后1个月，观察组患者的肛肠动力恢复优于对照组，HPZ、MSP、MTV 均较对照组显著升高，而RRP、AIRT则较对照组显著降低（P<0.05）;术后观察组患者不同时间段的疼痛应激VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。结论 PPH术创伤小、患者术后恢复快，且对患者肛肠动力学影响小，术后疼痛应激小。

[关键词] 痔疮;吻合器痔上黏膜环形切除术;外剥内扎术;肛肠动力学;疼痛应激

[中图分类号] R657.18 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）08-0102-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of procedure for prolapse and hemorrhoids on severe hemorrhoids and its influence on anorectal dynamics and pain stress in patients. Methods 116 patients with severe hemorrhoids admitted in our hospital from February 2017 to August 2018 were randomly divided into control group and observation group， with 58 cases in each group. The patients in the control group were treated with external stripping and internal ligation， and the observation group was given procedure for prolapse and hemorrhoids. The effects of the two groups were compared. The anorectal kinetics index was measured， and the degree of pain in the perianal pain was evaluated at different time points after surgery. Results Compared with that of the control group， the intraoperative blood loss was significantly reduced in the observation group， and the operation time and wound healing time in the observation group were significantly shortened（P<0.05）. At 1 month after operation， the anorectal motility recovery of the observation group was better than that of the control group. HPZ， MSP and MTV in the observation group were significantly higher than those of the control group， while RRP and AIRT in the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. The VAS scores of pain stress in the observation group after surgery were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion PPH is less traumatic， and the patient recovers quickly after surgery. It has little effect on the anorectal dynamics of patients and has little postoperative pain stress.

[Key words] Hemorrhoids; Procedure for prolapse and hemorrhoids; External stripping and internal ligation; Anorectal dynamics; Pain stress

痔瘡是临床常见的肛周疾病之一，患者临床多见肛门疼痛、瘙痒、水肿甚至脱肛，并伴便血，易反复发作[1-2]。现代医学根据肛垫理论，普遍认为痔属于直肠下端的唇状肉赘（肛垫），其病理肥大便形成痔疮[3-5]。对于重度痔疮患者，手术方法是首选。但由于肛门特殊的解剖结构，痔术后患者常出现肛门疼痛、坠胀、排便困难、肛缘水肿等并发症[6]，因此，探讨创伤小、术后并发症发生率、术后恢复快的术式是肛肠科临床关注的热点。本文对我院进行手术治疗的76例重度痔疮患者的临床资料进行回顾性分析，评价PPH术治疗重度痔疮的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月～2018年8月我科收治的76例重度痔疮患者为研究对象，纳入标准：（1）符合《痔临床诊治指南》[7]中有关痔疮的诊断标准，并结合肛门镜、直肠指诊和肛门视诊确诊;（2）病情Ⅲ～Ⅳ度，符合手術指征;（3）患者表现出肛门疼痛、反复大便出血、肛门部肿物脱出等临床症状;（4）保守治疗无效;（5）患者签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。随机分为对照组和观察组。对照组患者38例，其中男28例，女10例;年龄20～80岁，平均（52.36±4.72）岁;病程2～17年，平均（5.37±0.45）年;病情Ⅲ度15例，Ⅳ度23例。观察组患者38例，其中男25例，女13例;年龄20～78岁，平均（53.27±3.85）岁;病程2～20年，平均（5.26±0.74）年;病情Ⅲ度17例，Ⅳ度21例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除合并有严重肛瘘等其他疾病者;排除病情Ⅰ度、Ⅱ度者;排除恶性肿瘤者;排除依从性差者;排除器质性病变、凝血功能障碍、造血系统、免疫系统严重障碍者。

1.2 方法

两组患者均给予常规术前准备后，腰麻，取截石位。对照组患者给予外剥内扎术，消毒扩肛后采用组织钳牵引暴露痔核，将其向上剥离至齿状线上0.5 cm，然后游离并切除痔核，常规电凝止血，彻底切除内外痔。

观察组则给予吻合器痔上黏膜环形切除术，扩肛后于直肠黏膜齿状线上3 cm、4 cm处采用PPH器械行荷包缝合，置入吻合器后收紧，持续牵引荷包线，激发吻合器，使其在关闭状态保持30 s，旋松取出吻合器，检查吻合口，出血处给予缝合止血。两组患者术后给予常规抗感染等处理。

1.3观察指标

1.3.1 手术效果观察比较术中出血量、手术时间、创面愈合时间。

1.3.2 肛肠动力学指标测定术前、术后1个月采用水灌注式消化道压力监测仪测定肛肠动力学指标高压区长度（high pressure zone，HPZ）、肛管最大收缩压（maximum anal systolic pressure，MSP）、直肠静息压（rectal resting pressure，RRP）、直肠肛管抑制反射阈值（anorectal inhibitory reflex threshold，AIRT）、直肠最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）。

1.3.3 疼痛应激评价采用疼痛视觉模拟评分法（Visual analogue scoring，VAS）分别于术后1 h、24 h、4 d、7 d评估肛周疼痛程度，评分越高代表疼痛越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;不同时间点重复比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

与对照组相比，观察组患者术中出血量明显减少，手术时间、创面愈合时间明显缩短（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者肛肠动力学比较

术后1个月，观察组患者的肛肠动力HPZ、MSP、MTV 均较对照组显著升高，而RRP、AIRT则与对照组相比显著降低（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后不同时间点疼痛应激评分比较

术后观察组患者不同时间段的疼痛应激VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。见表3。

3讨论

以往，临床多采用外剥内扎术（Milligan-morgan hemorrhodectomy，MMH）治疗，但易损伤肛垫，使肛门精细排便功能减弱，术后疼痛较为剧烈，且部分患者术后甚至出现液体渗出，具有较高的并发症发生率、复发率，预后较差[8-10]。吻合器痔上黏膜环切（Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是以肛垫下移为理论基础的痔疮清除术式，以其术后并发症少、术后恢复快、肛周创面小等优点深受青睐[11-13]。PPH的操作部位则是针对直肠“无痛区”，治疗以肛垫学说为理论基础，使用特殊手术器械对直肠小段及黏膜下层的直肠黏膜进行吻合切除，利于恢复脱垂的肛垫位置，使内痔区血供不足，从而消除症状[14-15];同时，术中可以保留完整的肛垫，减少了对肛门精细排便功能的影响，肛门自制功能良好。结合本次研究结果分析，与MMH术相比，接受PPH术治疗的患者术中出血量明显减少，手术时间、创面愈合时间明显缩短（P<0.05）。提示PPH术较MMH术具有创伤小、恢复快的优势;近年来临床重点关注肛肠手术对患者肛肠动力学指标的影响，考虑到手术有创操作，部分学者认为手术治疗会损伤重度痔疮患者的术后肛肠动力学，结合本次研究结果可见，两组患者术后HPZ、MSP、MTV 均有所下降，RRP、AIRT则有所上升，但接受PPH术治疗的患者这种趋势并不明显，且术后1个月肛肠动力恢复优于对照组，HPZ、MSP、MTV 均较对照组显著升高，而RRP、AIRT则与对照组相比显著降低（P<0.05）;提示PPH术对重度痔疮患者肛肠动力学的影响较MMH术小，患者术后恢复更好。不仅如此，接受PPH术治疗的患者术后不同时间段的疼痛应激VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。提示，虽然作为有创手术，PPH、MMH两种术式均会致机体产生术后的疼痛应激反应，但PPH术患者术后不同时间点的疼痛程度更轻，应激反应相对更小。值得关注的是，虽然PPH术具有相对较好的临床效果，但是结合临床经验，手术过程中有以下几点是关系手术成功及术后效果的关键。首先，荷包缝合，即在齿状线上方将直肠黏膜环形缝合一圈，是PPH术最关键的操作。在PPH中，不同的荷包缝合深度影响患者术后恢复效果和复发。有研究显示，在齿状线上2.5～4.0 cm处黏膜略带浅肌层缝合的PPH可以不损伤直肠附近的组织，明显提升肛垫的固定，临床效果满意，与本文研究一致。另外，须详细检查术中吻合口，必要时缝合出血位置，以避免术后出血;最后，扩张肛门时须动作轻柔，以免肛管皮肤造成损伤，降低术后疼痛程度。

综上所述，PPH术治疗重度痔疮在减少术中创伤、促进术后恢复、缓解术后应激疼痛等方面优势明显，且手术对患者肛肠动力学影响小，值得临床借鉴运用。

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