添加益生菌的早期肠内营养鼻饲治疗对危重病患者营养状况及肠黏膜屏障的影响

王永卫 陈卫挺

[摘要] 目的 探討添加益生菌的早期肠内营养鼻饲治疗对危重病患者营养状况及肠黏膜屏障的影响。 方法 选取2013年1月～2018年6月住院治疗的危重病患者80例，随机分为观察组和对照组，各40例。对照组患者予留置胃管鼻饲早期肠内营养，观察组患者再加双歧杆菌三联活菌胶囊630 mg研磨水化鼻饲管注入，2 次/d，连用14 d。观察并比较两组患者治疗前和治疗14 d后营养状况[血清总蛋白（TP）和白蛋白（ALB）]、肠黏膜屏障指标[血清D-乳酸及前降钙素（PCT）]及胃肠道并发症的变化。 结果 治疗14 d后，两组患者血清TP和ALB水平均较前明显下降（P<0.05或P<0.01），且观察组患者下降幅度明显低于对照组（P<0.05）;同时两组患者血清D-乳酸及PCT水平较前均明显下降（P<0.05或P<0.01），且观察组患者下降值较对照组更明显（P<0.05）;且治疗14 d期间，观察组患者胃肠道并发症发生率明显低于对照组（χ2=4.02，P<0.05）。 结论 添加益生菌的早期肠内营养鼻饲治疗可减缓危重病患者营养状况恶化，下调血清D-乳酸及PCT水平，保护肠黏膜屏障，改善患者的胃肠道功能，降低胃肠道并发症的发生。

[关键词] 危重病;益生菌;早期肠内营养;营养状况;肠黏膜屏障

[中图分类号] R459.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）08-0080-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of early enteral nutrition with probiotics on the nutritional status and intestinal mucosal barrier in critically ill patients. Methods 80 patients with critically ill patients hospitalized from January 2013 to June 2018 were randomly divided into two groups（40 in the observation group and 40 in the control group）. The patients in the control group were given indwelling gastric tube nasal feeding for early enteral nutrition. The patients in the observation group were also injected with 630 mg of bacteriological gastrointestinal feeding tube of bifidobacterium triple viable capsules twice a day for 14 days. The nutritional status of the two groups of patients [serum total protein（TP）and albumin（ALB）]， intestinal mucosal barrier index [serum D-lactic acid and procalcitonin（PCT）] and gastrointestinal tract complications changes before and after 14 days of treatment were observed and compared. Results After 14 days of treatment， the serum levels of TP and ALB were significantly lower in the two groups compared with those before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the descend range in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Serum D-lactic acid and PCT levels in the two groups were significantly lower than before（P<0.05 or P<0.01）， and the decreased value in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）. During the 14-day treatment period， the incidence of the gastrointestinal tract complications of the observation group was significantly lower than that of the control group（χ2=4.02， P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition with probiotics can slow the deterioration of nutritional status in critically ill patients， down-regulate serum D-lactic acid and PCT levels， protect intestinal mucosal barrier， improve gastrointestinal function and reduce gastrointestinal complications.

[Key words] Critical illness;Probiotics;Early enteral nutrition;Nutritional status;Intestinal mucosal barrier

危重病患者常存在不同程度营养状况不良及负氮平衡，营养支持是纠正危重病患者营养状况及负氮平衡、确保实现持续治疗的重要手段，但单一外周静脉补液营养支持无法平衡危重病患者能量的汲取与消耗，近年来早期肠内营养鼻饲治疗逐渐获得患者及家属的认同[1-3]。但由于危重病患者常存在不同程度胃肠黏膜功能障碍，且早期肠内营养鼻饲治疗在应用过程中可能会诱发胃肠型并发症，难以保证营养物质的最大可能的消化吸收[4-6]。益生菌具有调节肠道菌群紊乱，保护胃肠黏膜屏障功能，改善胃肠功能作用，但其联合早期肠内营养用于危重病患者在临床上报道不多[7，8]。本研究探讨了添加益生菌的早期肠内营养鼻饲治疗对危重病患者营养状况及肠黏膜的保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2018年6月在我院急危重症医学中心住院诊治的危重病患者80例。纳入标准[9]：①急性生理功能和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）>15分，年龄14～80岁;②消化道功能基本正常;③预计生存时间>14 d。排除标准[10]：①既往有胃肠道手术史及器质性胃肠道疾病;②严重免疫力低下、营养不良、糖尿病;③感染性、内分泌或代谢性疾病患者。随机分为观察组和对照组。两组患者在性别、年龄、APACHE Ⅱ评分及原发疾病类型等方面一致（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组患者均予留置胃管鼻饲早期肠内营养，恒速向鼻饲管内灌注百普力肠内营养液，第1 天 500 mL，逐渐加量至1500～2000 mL/d。观察组在此基础上加双歧杆菌三联活菌胶囊（上海信谊药厂，0.21 g/片，国药准字S10950032）630 mg水化后通过鼻饲管灌入，2 次/d，疗程14 d。比较两组治疗前和治疗14 d后营养状况指标[血清总蛋白（Total Protein，TP）和白蛋白（Albumin，ALB）]、肠黏膜屏障指标[血清D-乳酸及前降钙素（Procalcitonin，PCT）]及胃肠道并发症的变化。

1.3 观察指标

1.3.1 血清TP和ALB测定  采用全自动生化分析仪分别采用双缩脲法和溴甲酚绿法测定血清TP和ALB水平。

1.3.2 血清D-乳酸及PCT测定  取空腹静脉血约3～5 mL，2500 r/min离心分离血清，置-70℃冰存。分别采用酶学分光光度法和免疫荧光发光法测定。

1.4 统计学方法

数据用软件SPSS18.0进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清TP和ALB水平比较

治疗前两组血清TP和ALB水平比较差异不明显（P>0.05）。治疗14 d后，两组血清TP和ALB水平较前显著下降（P<0.05或P<0.01），且观察组患者下降幅度低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组血清D-乳酸及PCT水平比较

治疗前两组患者血清D-乳酸及PCT水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗14 d后，两组患者血清D-乳酸及PCT水平较前均显著下降（P<0.05或P<0.01），且观察组下降值较对照组更显著（P<0.05）。见表3。

2.3 两组胃肠道并发症比较

治疗期间，在胃肠道并发症发生率方面观察组患者明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.02，P<0.05）。见表4。

3 讨论

危重病患者常使机体处于高动力和高分解的负氮平衡状态，营养状况下降，如不能得到及时有效的纠正可引起营养状况不良、低蛋白血症和抵抗能力下降，因此，对危重病患者及时早期营养支持尤为重要[11，12]。近年来早期肠内营养治疗用于危重病患者受到临床高度的关注，与其他营养支持方式相比，早期肠内营养不仅能够全面提供营养，同时在改善患者机体代谢紊乱状态、保护肠黏膜屏障功能及促進肠道运动、消化等方面也具有独优之处[13-15]。虽然早期肠内营养的临床作用及效果广受好评，但由于危重病患者个人身体素质特殊性，常常导致患者在行肠内营养期间出现胃肠道并发症;同时危重病患者常存在不同程度的胃肠功能障碍，使肠黏膜细胞能量缺乏导致细胞调亡及萎缩，使肠黏膜通透性上调，影响其对营养物质的消化和吸收，因此，对危重病患者改善其胃肠功能是提高早期肠内营养疗效的关键[16-18]。

双歧杆菌三联活菌胶囊作为代表性的三联复方益生菌，可直接粘附于肠壁上定植后繁殖补充补充双歧杆菌、乳酸杆菌及粪链球菌等肠道有益菌群，拮抗致病菌在肠道生长，调节肠道微生态平衡紊乱，使肠道菌形成“菌膜”结构屏障，进一步抑制肠内致病菌的生长，减少肠内毒素和细菌的易位，减少肠黏膜上皮受损，减少肠黏膜的通透性，减少或延缓其萎缩，恢复胃肠黏膜正常的消化吸收功能[19-21];还能加速胃肠道分解、吸收营养物质，还能帮助机体合成维生素，增强免疫力，抑制人体有害细菌及病原菌，加快患者的康复[22-24]。张天卿[7]研究发现益生菌联合早期肠内营养治疗危重病患者可改善其营养不良状况，减少胃肠道并发症的发生，改善其消化吸收功能，改善其预后。本研究示治疗14 d后，观察组血清TP和ALB下降幅度明显低于对照组，差异有统计学意义。提示添加益生菌的早期肠内营养鼻饲治疗可减轻负氮平衡，减缓危重病患者营养状况恶化。同时研究还发现治疗14 d后，观察组血清D-乳酸及PCT水平下降值较对照组更明显，且胃肠道并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。提示添加益生菌的早期肠内营养治疗鼻饲危重病患者可下调血清D-乳酸及PCT水平，减少肠黏膜的通透性，保护肠黏膜屏障，改善胃肠功能。

总之，添加益生菌的早期肠内营养鼻饲治疗可减缓危重病患者营养状况恶化，保护受损的肠黏膜，从而改善患者的胃肠道功能，促进患者早日康复。

[参考文献]

[1] Menghua L，Nilonfar B，Aneil P，et al. Metabolic effects of eneral versus parenteral alanyl-glutamine dipeptide administration in critically ill patients receiving enteral feeding：A pilot study[J]. Clin Nutr，2008，27（2）：297-306.

[2] Hard R，Gerber LM，Ni Q，et a1. Effect of early nutrition on deaths dueto seventmumatis braininjury[J]. J Neurosurg，2008，109（1）：50-56.

[3] Abrishami R，Ahmadi A，Abdollahi M，et al.Comparison the inammatory effects of early supplemental parenteral nutrition plus enteral nutrition versus enteral nutrition alone in critically ill patients[J]. Daru，2010，18（2）：103-106.

[4] 陈晓梅. 早期肠内营养支持对改善ICU危重患者胃肠功能及营养状况的研究[J]. 中国医药导刊，2014，16（5）：819-820.

[5] 晏晖，李锐，张或. 探讨危重病早期肠内营养与免疫功能及蛋白质代谢的变化[J]. 中国医师进修杂志，2006， 29（5）：55-56.

[6] 贺斐翡，田字彬，李红，等. 肠内营养支持对危重病人营养状态及内毒素水平影响[J]. 齐鲁医学杂志，2012， 27（5）：424-425，429.

[7] 张天卿. 酪酸梭菌活菌胶囊联合早期肠内营养对危重病患者营养状况及胃肠道并发症的影响[J]. 药物流行病学杂志，2015，24（3）：152-154.

[8] 王新岩，于朝霞，于湘友. 添加益生菌的早期肠内营养对危重患者血脂和超敏C反应蛋白水平的影响[J]. 中国全科医学，2015，18（2）：202-204.

[9] 姜喜. 双歧杆菌三联活菌联合肠内营养在危重症患者中的应用[J]. 临床荟萃，2011，26（22）：1993-1994.

[10] 修建荣，冷晓丽，李苗地. 老年颅脑损伤患者早期肠内营养支持联合应用益生菌的临床研究[J]. 中国实用医药，2013，8（32）：126-127.

[11] Cahill NE，Heyland DK. Bridging the guideline- practice gap in critical care nutrition：A review of guideline implementation studies[J]. J Parenter  Enteral Nutr，2010， 34（6）：653-659.

[12] Elia M，Zellipour L，Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition[J]. Clinical Nutrition，2005， 24（8）：867-884.

[13] Shimizu K，Ogura H，Hamasaki T，et al. Altered gut flora are associated with septic complications and death in critically ill patients with systemic inflammator response syndrome[J]. Dig Dis Sci，2011，56（4）：1171-1177.

[14] 汪衛东. 危重症患者肠内营养与肠外营养支持效果对比观察[J]. 现代诊断与治疗，2013， 24（17）：3999.

[15] 张科. 危重症患者肠内与肠外营养支持效果对比观察[J].中国现代药物应用，2015，9（11）：57-58.

[16] Menghua L，Nilonfar B，Aneil P，et al. Metabolic effects of eneral versus parenteral alanyl-glutamine dipeptide administration in critically ill patients receiving enteral feeding： a pilot study[J]. Clin Nutr，2008，27（2）：297-306.

[17] 梁鸿寅，杨桦. 危重病病人肠黏膜屏障功能障碍的机制与肠源性感染的防治[J]. 腹部外科，2011，24（5）：304-306.

[18] Li Y，Chen Y，Zhang J，et al.Protetive effect of glutamine-en-riched early enteral nutrition on  intestinal mucosal barrier injury after liver transp1antation in rats[J].Am J Surg，2010，19（9）：35-42.

[19] 朱虹，雷春，李国忠. 益生菌在肠内营养中的应用及研究进展[J]. 肠外与肠内营养，2010，17（2）：118-121.

[20] 吴英韬，袁杰利. 微生态制剂在肠内营养治疗的研究进展与应用[J]. 中国微生态学杂志，2012，24（10）：943-947.

[21] 李鸿宇. 早期肠内营养联合益生茵对呼吸内科危重症患者的临床意义[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（19）：2102-2103.

[22] 王建忠.早期肠内营养联合益生菌对呼吸科危重症患者营养状况的影响[J]. 临床肺科杂志，2012，17（8）：1266-1367.

[23] 拜格彦，范旻，陶应龙，等. 益生菌活菌制剂联合肠内营养治疗重症脑卒中病人的临床观察[J]. 广东微量元素科学，2013，20（9）：10-13.

[24] 王伟. 双歧杆菌三联活菌胶囊联合早期肠内营养用于重型颅脑损伤疗效观察[J]. 中国乡村医药杂志，2015， 22（3）：8-9.