腰大池持续引流治疗aSAH后发生分流依赖性脑积水的影响因素分析

李传玉 黄海能 黄华东 符黄德 罗起胜 罗琨祥 覃成箭 栗学玉郑传华 王向宇

颅内动脉瘤是指脑内动脉血管壁的异常凸起，一旦破裂常导致严重的脑血管意外，发病率仅次于脑梗死和高血压性脑出血[1-3]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是严重损伤中枢神经系统的急性脑血管疾病，并可产生广泛的病理生理变化[4]。脑积水是常见的aSAH并发症，发生率为7%～48%，已成为aSAH临床治疗急需突破的关键[5]。目前对于导致aSAH患者腰大池引流后分流依赖性脑积水的影响因素的研究尚不成熟，本研究对110例aSAH患者的临床资料和治疗情况进行了分析，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择右江民族医学院附属医院神经外科自2014年1月至2018年7月收治的aSAH合并腰大池引流患者110例为研究对象。纳入标准：经头颅CT、CTA及DSA诊断为aSAH，并且在住院期间均行血管内介入栓塞术及腰大池持续引流术。排除标准：非aSAH、未行腰大池引流术，入院时患者出现呼吸衰竭、凝血功能异常、濒死状态、穿刺部位出现软组织感染等，Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级 （因为常合并有多重严重并发症而严重影响患者预后）的患者。根据是否发生脑积水分为2组，伴有引流后脑积水为观察组（27例），无引流后脑积水发生为对照组（83例）。观察组：男性 16例，女性 11例；年龄（62.21±9.07）岁，范围 46～72 岁。 对照组：男性49 例，女性 34 例；年龄（60.78±10.32）岁，范围 47～71岁。

二、腰大池引流术

腰大池引流操作方法如下[6,7]：患者侧卧于床上，脊柱平面垂直于床面，头向前胸屈曲，双手抱膝躯干弯曲。取髂嵴高点连线与后正中交汇点作为穿刺点，即L3～4或L4～5腰椎间隙。以穿刺点为中心消毒周围约15 cm范围的皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。2%利多卡因局部麻醉穿刺点，针进入蛛网膜下腔后可见流出血性脑脊液，向患者头侧置入腰大池引流管并外接引流袋。控制每日引流量约200～300 mL，一般腰大池引流管抬高（患者平卧位取腋中线上/侧卧位取脊柱水平上）10～15 cm引流，每日留取脑脊液进行检测直至脑脊液颜色、脑脊液常规+细胞学、脑脊液生化等基本正常，可拔除引流管，持续引流时间最长一般不超过14 d，拔出引流管后局部加压包扎防止脑脊液漏。

三、诊断标准

患者诊断为分流依赖性脑积水需满足如下条件[8,9]：（1）患者可出现“智力下降、步态不稳、尿失禁”的典型“三联征”中的一种及其以上的表现；（2）头颅CT或MRI诊断为脑积水，可见双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室均扩大，扩大的脑室周围可有低密度（CT扫描上）或高信号（MRI的T2加权成像上）的脑脊液渗出表现，注意与脑萎缩鉴别；（3）接受永久性脑室-腹腔分流术。

四、疗效判定标准

根据相关文献，对患者的治疗效果进行如下判定[10]：应用疼痛数字评分法（numeric rating scales，NRS），即用0～10表示疼痛程度，患者根据疼痛程度挑选一个数字代表。由轻到重可分为：无痛（NRS 0）、轻度疼痛（睡眠不受影响）（NRS 1～4）、中度疼痛（睡眠受影响）（NRS 5～6）、重度疼痛（严重影响睡眠） （NRS 7～9）、极度疼痛（NRS＞9），最痛（NRS 10）。显效：头痛减轻3分以上，或GCS评分增加2分以上，脑脊液澄清、颜色正常；有效：头痛评分减轻1～3分，或GCS评分增加1～2分，脑脊液颜色较之前变浅；无效：头痛、昏迷和脑脊液形态无显著改善。有效率=（显效+有效）病例数/（显效+有效+无效）病例数×100%。

五、统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，选取单因素分析中P＜0.05的变量作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。设定检验标准为0.05，当P＜0.05时差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者临床资料对比分析

观察组患者Hunt-Hess分级、Fisher分级均较对照组分级更高，出现脑室积血的比例更高，后循环动脉瘤破裂更多，脑脊液引流量小于150 mL的比例更多，引流时程≤1周的比例更高，上述差异均具有统计学意义（P＜0.05），而2组患者的性别和年龄差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

表1 2组患者临床资料对比[例（%）]

二、脑积水患者的临床资料多因素回归分析

选择单因素分析中差异具有统计学意义的变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示观察组的年龄、脑室内出血、Hunt-Hess评分、Fisher评分、每日脑脊液引流量、引流时程等95%可信区间（CI）均不包含1，P＜0.05，可以认为这些因素都是腰大池引流后出现脑积水的独立危险因素，与脑积水的产生显著相关（P＜0.05）。而动脉瘤破裂部位OR=0.814（95%CI：0.542～1.364）， 虽然 P＜0.05，但是由于其95%CI包含1，说明其与脑积水的发生的关联无统计学意义。详见表2。

表2 脑积水的临床资料多因素Logistic回归分析

三、引流时程与患者临床资料的相关性统计

将所有110例研究对象按照是否存在脑室积血、Hunt-Hess分级和Fisher分级不同，记录患者引流时程，结果显示引流时程与脑室积血有显著的相关性，引流时程＞1周时脑室积血的发生率较引流时程≤1周低，差异具有统计学意义（P＜0.05），而引流时程与患者Hunt-Hess分级和Fisher分级无明显相关性（P＞0.05，表 3）。

表3 引流时程与患者临床资料的相关性统计[例（%）]

四、2组患者的治疗效果对比

观察组患者治疗有效率为62.96%，显著低于对照组（86.75%），差异具有统计学意义（P＜0.05，表 4）。

表4 2组患者的治疗效果对比

五、2组患者的并发症统计

常见并发症包括脑疝、低颅压、引流不畅、其他（再出血、脑脊液漏、引流管脱落、颅内感染等）；观察组患者并发症发生率为44.44%，高于对照组（10.84%），差异具有统计学意义（P＜0.05，表 5）。

表5 2组患者并发症发生率的对比

讨 论

脑积水是蛛网膜下腔出血常见的并发症，除典型的颅压增高外，患者还会出现进展性的神经功能损害及认知功能的障碍[11,12]。患者发生脑血管意外尤其是蛛网膜下腔出血后，血液中红细胞和降解产物可以干扰及阻止脑脊液产生、吸收与循环的过程，进而产生脑积水等并发症。此外，蛛网膜下腔出血时患者的脑血管常常出现痉挛，这可导致脑组织细胞缺血缺氧并产生细胞水肿，而脑脊液的吸收与脑细胞外间隙密切相关，广泛的细胞坏死水肿可显著影响脑脊液的吸收。

在上述脑脊液的形成、吸收与循环的过程中进行阻断则可显著避免脑积水的产生。已有研究证实腰大池引流可以有效地降低aSAH后分流依赖性脑积水的发生率[13,14]。自20世纪60年代起应用导管进行脑脊液，因其具有的易操作、风险低、效果显著等优点仍被广泛应用至今。对于aSAH的患者来说，腰大池持续引流可以有效引流血性的脑脊液及其中的脑组织损伤降解的成分，从而改善预后，提高治疗效果。有研究显示，清除颅内相关的血管活性物质对于蛛网膜下腔出血后的脑积水治疗十分重要[15]。Yong等[16]和曾振坤等[17]研究结果显示，aSAH患者不同的脑脊液引流方式、引流时程及引流量往往影响着患者的预后。相较于反复的单次腰穿，腰大池持续引流可以避免反复穿刺造成的组织损伤，而且能够较长时间平稳地降低颅压，缩短治疗时间，方便脑脊液的送检及病情的观察。

患者术前的Hunt-Hess分级和Fisher分级与分流依赖性脑积水亦有较强的相关性，因此在入院之时对患者进行准确及时的分级是十分有必要的。对于Hunt-Hess分级较差的患者来说，即使早期对患者施行腰大池引流，仍有较高的几率产生分流依赖性脑积水（66.7%），提示分流依赖性脑积水与入院分级较差的相关性较强。Fisher分级与脑室内出血相关，可对蛛网膜下腔的出血量和病情严重程度有较好的反馈[18]。本次研究显示，观察组中Fisher分级为Ⅲ和Ⅳ级的患者比例为29.63%和37.04%，而在对照组中分级为Ⅲ和Ⅳ级的患者仅占20.48%和26.50%，提示蛛网膜下腔存在局部血块 （FisherⅢ级）和脑室出血（FisherⅣ级）与分流依赖性脑积水密切相关，其发生率随入院时Fisher分级升高而升高。原因可能是由于蛛网膜下腔出血导致脑脊液黏稠度显著升高，使脑脊液的循环受阻，吸收障碍从而引发阻塞性脑积水的形成，与此同时还伴随着蛛网膜颗粒变形坏死等病理生理改变[19-20]。

郭芳等[21]研究表明腰大池持续引流后脑积水的发生与年龄亦显著相关，这与本次研究结果相同。可能的原因为患者年龄的增长往往伴随着脑膜的纤维化程度上升，从而使得老年患者的脑脊液循环、重吸收和利用亦较差，更易产生分流依赖性脑积水。提示对于老年aSAH的患者要更加注意引流过程，防止出现分流依赖性脑积水。对2组患者疗效和并发症的比较显示，观察组患者的有效率显著低于对照组，而并发症的发生率则显著升高，提示预防分流依赖性脑积水对于改善患者预后是具有积极意义的。

综上所述，患者的年龄（＞60岁）、入院时Fisher和Hunt-Hess分级较高、脑室积血、脑脊液引流时程短、脑脊液引流量少均是产生aSAH后脑积水发生的独立危险因素，其中前四者为不可控危险因素，后二者是可控性危险因素。因此，临床上应通过适当延长腰大池引流术时间（约2周）、控制脑脊液引流量（约200～300 mL/d）来充分引流血性脑脊液，加速脑脊液恢复正常，从而改善不可控危险因素，提高治疗效果，进而改善患者预后。