前床突脑膜瘤的显微手术治疗

李文德 陈立华

一、背景资料

前床突脑膜瘤是指位于蝶骨嵴内三分之一或者是前床突上的脑膜瘤，起源于覆盖前床突的硬脑膜。

1.临床表现：前床突脑膜瘤位置深，与视神经、颈内动脉、海绵窦等重要解剖结构关系密切，可表现为以下临床症状：（1）颅高压：肿瘤压迫致头痛、恶心及呕吐等；（2）癫痫或精神症状：肿瘤周围水肿刺激额、颞叶；（3）颅神经障碍：如果肿瘤压迫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ颅神经，可引起嗅觉障碍、视力视野障碍、瞳孔散大或眼睑下垂、眼球运动障碍、面部麻木等；（4）突眼：肿瘤侵犯眼眶、眶上裂，导致眼静脉回流障碍；（5）肢体感觉运动障碍：肿瘤压迫大脑中动脉及其分支导致血管闭塞，或肿瘤体积大而推挤压迫中央前后回。

2.分型：Al-Mefty等[1]根据肿瘤的起源以及与颈内动脉之间是否存在蛛网膜界面将前床突脑膜瘤分为3型：Ⅰ型，起源于前床突下方，直接包裹并附着于进入海绵窦之前裸露的缺乏蛛网膜覆盖的颈内动脉外膜；Ⅱ型，起源于前床突上面和/或外侧面，肿瘤与颈内动脉之间有蛛网膜分隔；Ⅲ型，起源于视神经孔。Abdel-Aziz等[2]根据肿瘤与床突、蝶骨嵴、海绵窦之间关系，又分为蝶-海绵窦型、床突-海绵窦型和蝶-床突-海绵窦型，对于后两者的前床突务必切除。吕健等[3]根据前床突脑膜瘤的位置和生长方向分为鞍前型（Ⅰ型，肿瘤向前方生长，主体位于前颅凹底）、鞍旁-鞍上型（Ⅱ型，肿瘤向后方生长，主体位于鞍旁或鞍上，可向中线发展）和广泛型（Ⅲ型，肿瘤同时占据前、中颅凹底，并向小脑幕下、眶内甚至对侧发展），各型又根据是否侵袭或包裹海绵窦或颈内动脉分为A（未累及颈内动脉或海绵窦结构）、B（侵袭或包裹颈内动脉或海绵窦结构）两个亚型。按肿瘤最大直径分为小型（＜2.5 cm）、中型（2.5～5.0 cm）、大型（5.0～7.5 cm）和巨大型（＜7.5 cm）。

3.手术入路：前床突脑膜瘤手术入路的选择取决于肿瘤的大小、生长方式、与海绵窦和颈内动脉的关系等，常见入路包括翼点入路、改良翼点入路、额颞入路、眶颧入路、额颞-眶颧联合入路等。其中翼点入路或改良翼点入路应用最为广泛。

4.手术要点：（1）根据肿瘤生长特点调整骨窗的范围，骨瓣边缘尽量平前、中颅底，蝶骨嵴充分咬平，可通过硬膜外磨除蝶骨嵴及前床突，阻断来自颈外动脉的供血，减少术中出血；扩大视神经、颈内动脉间隙及二者的活动度，增加肿瘤显露及操作空间，减少对脑组织的牵拉；早期确定视神经、动眼神经、颈内动脉及其分支的位置关系，利于保护。（2）充分打开侧裂池，条件允许时打开颈动脉池、视交叉池，释放脑脊液，以降颅压、改善显露、减少脑牵拉。处理肿瘤基底以控制出血，先仔细辨认肿瘤基底与周围重要神经、血管分支的关系，交替进行电凝肿瘤基底、电凝瘤壁、瘤内分块切除，尽量不要突破肿瘤包膜，避免引起周围重要血管、神经的损伤。显微镜下仔细寻找肿瘤包膜与脑组织间的蛛网膜间隙，进行肿瘤包膜的分离。尽量保留蛛网膜完整，以免渗血导致脑血管痉挛。（3）仔细辨认肿瘤的供血血管及正常血管，离断供血血管需紧贴肿瘤，分离正常血管需避免强力牵拉。正确处理肿瘤与颅内大血管，包括颈内动脉、大脑中动脉及大脑前动脉等，采用顺行法或逆行法分离血管、切除肿瘤，前者的操作步骤是先于前床突内侧寻找颈内动脉然后顺行向大脑中动脉分离，后者的操作步骤是先在肿瘤的后内侧找到大脑中动脉的主干或分支然后逆行逐渐过渡到颈内动脉。如果肿瘤包绕大动脉，无论质软或质硬，若存在蛛网膜间隙可予以全切；若肿瘤质韧且不存在蛛网膜间隙，无须强调全切，可少量肿瘤残留，避免对血管损伤、过多骚扰引起术后血管痉挛发生，或者采用肿瘤全切的同时以血管搭桥解决。切忌在未明确动脉血管走行、正常脑组织的穿支血管以及供瘤血管的情况下贸然离断小血管，造成严重血管损伤出血，引发继发性大面积脑梗死、脑血管痉挛、脑水肿等情况。（4）前床突脑膜瘤常挤压视神经，二者之间存在蛛网膜间隙，分离难度不大，但应避免强行牵拉，分离时注意保护视神经表面的微小血管，双极电凝尽可能远离视神经，当视神经表面血管破裂出血时，可先采用止血材料压迫止血，必要时再用小功率电凝止血，尽量减少电凝热传导损伤。若发现肿瘤向视神经管或眶上裂生长，应将视神经管磨开，沿视神经走行方向纵行剪开视神经鞘，起到视神经减压的目的。前床突脑膜瘤体积巨大可侵犯嗅神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经，动眼神经、滑车神经往往被肿瘤向内侧推移变细、变长，处理时应仔细、轻柔操作，减少钝性分离所造成的机械拉伤，保护神经表面的小血管网，根据肿瘤黏连紧密情况决定全切与否。（5）海绵窦内重要血管神经解剖结构较复杂，强行或过于积极切除肿瘤，可能会损伤颈内动脉及多根颅神经，从而导致严重的术后并发症，因此目前临床上对于海绵窦的处理趋于保守。对于肿瘤仅侵袭侧壁，可予以全切，而对生长到海绵窦内并与神经血管黏连紧密的肿瘤，可只做部分切除，残存肿瘤可术后辅以放射治疗，可较大程度上控制肿瘤生长，且并发症相对较少。

二、病例资料

男性，57岁，主因“右眼视力下降伴眼眶胀痛3个月”入院。既往Ⅱ型糖尿病史13年。体格检查：体温36.8℃，脉搏86次/min，呼吸18次/min，血压128/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 神志清楚，言语流利，右眼视力0.2，左眼视力0.8，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征阴性，共济运动稳准。头颅MRI示（图1）：右侧前、中颅窝可见大小约54 mm×52 mm×41 mm不规则等T2等T1异常信号，周围可见片状稍长T2、T1信号，肿瘤以前床突为中心向前、中颅底生长，包绕颈内动脉床突上段及其分支；周围脑组织及右侧桥脑受压、移位；右侧脑室受压、移位，中线结构轻度左移。注射GD-DTPA后，病灶呈明显不均匀、异常强化，可见“脑膜尾征”。

三、手术步骤

1.体位：仰卧位，头部向左侧旋转约30°，后仰约15°~30°，利用重力作用使额、颞叶从前颅中窝垂下、远离颅底，减少术中对脑组织的牵拉。上半身抬高约20°，使头部稍高于右心房平面，以降低静脉压，促进静脉头颈部静脉回流，减少术中渗血。头架固定，躯干部固定牢靠，术中可依暴露的需要转动患者的头位。

2.头皮切口：额颞弧形切口，起自颧骨颧弓上方、耳屏前1 cm处，向上延伸，弧形向前从颞上线到中线，止于发际。

3.骨瓣：关键孔钻孔，做额颞+眶上壁骨瓣，骨瓣范围根据肿瘤主体位置、大小、有无侵袭海绵窦等因素设计，最大限度地暴露病灶。去除骨瓣后，电凝脑膜中动脉，减少颈外动脉系统的血供。磨钻磨除或咬骨钳咬除部分蝶骨嵴，根据情况决定是否磨除前床突，必要时还可磨除眶后外侧壁、视神经管顶骨质，对视神经进行充分减压。

图1 前床突脑膜瘤患者术前头颅MRI资料

图2 前床突脑膜瘤患者术后复查头颅MRI资料

4.硬膜内操作：（1）剪开硬膜后，打开外侧裂池释放脑脊液，如果条件允许也可打开颈动脉池或视交叉池释放脑脊液。暴露肿瘤后，离断肿瘤血供、瘤内分块切除减压、分离肿瘤与神经及血管黏连、切除肿瘤包膜等操作交替进行。先于蝶骨嵴及前床突内外侧分离肿瘤基底，减少血供，分离肿瘤内侧基底时，注意辨认视神经及颈内动脉。肿瘤体积较大，予以分块切除，边切除边沿肿瘤包膜分离肿瘤与额颞叶脑组织界面，缩小肿瘤体积，逐渐增大手术操作空间，便于进一步分离基底；（2）分离肿瘤与额颞叶脑组织黏连，分离肿瘤与视神经黏连，二者之间有蛛网膜相隔，沿此界面进行分离，注意操作技巧，勿强行牵拉视神经，电凝时靠近肿瘤侧，并调低电流强度，以减少对视神经的热损伤，尽量避免损伤视神经和视交叉表面的滋养小血管，以免造成术后缺血性神经损伤；（3）分块切除视神经附近肿瘤，并进一步分离前床突处肿瘤基底，从而分离肿瘤与视神经、颈内动脉黏连，仍需沿蛛网膜间隙进行分离；（4）分离右侧中颅底肿瘤基底，分块切除肿瘤，前床突下方分离颈内动脉，颈内动脉被肿瘤包绕，因肿瘤质地较软、存在蛛网膜间隙，因此易于分离。沿颈内动脉顺行向远端分离出大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1及M2段，分离肿瘤与侧裂静脉黏连。处理肿瘤上部囊壁时，辨别清楚大脑中动脉M2段及细小分支，勿在未明确动脉血管走形、正常脑组织的穿支血管以及供瘤血管情况下贸然离断小血管，造成较多术中出血，并可能引起术后继发性脑缺血、脑水肿等严重并发症；（5）分离肿瘤表面血管，分离肿瘤与脑组织黏连，分离肿瘤与大脑中动脉M1段黏连，并分块切除，于颈内动脉外侧（Ⅲ间隙）分离肿瘤基底；（6）于颈内动脉后外侧沿蛛网膜间隙分离肿瘤，分离肿瘤与动眼神经黏连，切除动眼神经腹侧肿瘤，分离肿瘤与脑干界面，分块切除肿瘤；（7）沿蛛网膜间隙分离肿瘤与后交通动脉、脑干黏连，分块切除肿瘤，分离切除视神经、颈内动脉之间（Ⅱ间隙）肿瘤，镜下全切肿瘤，检查术腔有无残余肿瘤及出血点，可见完整保留的右侧视神经、颈内动脉、后交通动脉、大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1及M2段。

四、术后情况

患者术后出现发热、嗜睡、左侧肢体肌力下降等并发症，予以抗脑水肿、抗脑血管痉挛、改善微循环等治疗，并行腰穿释放血性脑脊液，最终体温、神志均恢复正常，但遗留左侧肢体偏瘫。病理结果为脑膜内皮细胞型脑膜瘤，WHOⅠ~Ⅱ级。术后1个月出现交通性脑积水，行脑室腹腔分流术。复查头颅MRI提示肿瘤全切（图2）。随访7年，未见肿瘤复发。