后踝不同治疗方法对三踝骨折治疗效果的影响分析

董向辉，漆成军，李彩军

（1.渭源县人民医院，甘肃渭源 748200；2.渭源县中西医结合医院，甘肃渭源 748201）

三踝骨折属于内关节骨折，主要是指后踝、外踝、内踝同时发生骨折，临床上主要采用手术对踝关节骨折患者进行治疗[1]。对此，将该院2012年12月—2018年12月收治的46例三踝骨折患者作为研究对象，分别采用常规治疗与内固定治疗的方式进行手术治疗,对患者治疗效果和手术相关指标进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择来该院就诊的46例三踝骨折患者作为研究对象，按照患者入院的时间先后顺序，将其分为治疗组和参照组。治疗组（n=23例）患者年龄20～71岁、平均年龄（45.5±9.4）岁；其中男性患者12例、女性患者11例。参照组（n=23例）患者年龄22～70岁、平均年龄（46±9.8）岁；其中男性患者 13 例、女性患者 10 例；经过X射线检查都确诊为闭合性踝关节骨折。通过对比一般资料显示，实验组患者和参照组患者之间的差异无统计学意义（P＞0.05），可以比较。

1.2 方法

参照组患者的内踝和外踝采用切开复位内固定的方式，与治疗组方式相同，后踝骨折在直视下复位后使用石膏进行辅助固定。首先对患者进行麻醉，然后对患者的内、外踝进行复位内固定，在手术结束之后使用石膏将踝关节进行辅助外固定，持续固定时间为1～2周，待患肢消肿后，将石膏进行更换，固定时间持续6周。在此期间要引导患者加强脚趾活动，进而促进血液循环，降低血栓发生率。

治疗组患者给予不同的内固定方式进行治疗。主要内容为：首先要根据患者的实际情况来采用不同的内固定方式，较大的骨折块采用空心钉内固定，较小的骨折块采用克氏针张力带原理进行固定。患者取俯卧位，然后进行麻醉，采用充气止血带进行手术，止血带要保持手术视野内无血。对患处进行消毒，取一弧形切口，切口中心要处于内踝关节的踝尖位置，根据踝关节的方向植入2枚空心钉对其进行固定，或采用克氏针和钢丝进行固定。在确认止血后，对患者的外侧切口放置负压引流管进行引流。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者治疗有效率，分为显效（患者经过治疗后骨折愈合）、有效（患者治疗后骨折愈合相对较慢）、无效（患者经过治疗后骨折未愈合），总有效率=显效+有效。（2）观察两组患者的手术相关指标，包括手术出血量、术后引流量。

1.4 统计方法

该次进行研究的数据使用SPSS 18.0统计学软件，对相关数据进行处理和分析，计数资料用[n(%)] 表示，用 χ2检验，计量资料用（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比

参照组患者的治疗有效率为69.57%明显低于治疗组的总有效率95.65%，差异有统计学意义 （P＜0.05）。如表1所示。

表1 两组患者治疗效果对比[n(%)]

2.2 两组患者手术相关指标比较

治疗组患者的手术出血量、术后引流量相比较与参照组患者来说具有显著的优势，差异有统计学意义（P＜0.05）。 如表 2 所示。

表2 两组患者手术相关指标比较[（±s），mL]

表2 两组患者手术相关指标比较[（±s），mL]

组别 手术出血量 术后引流量治疗组（n=23）参照组（n=23）t值P值39.54±3.69 72.12±3.64 30.14 0.00 4.11±0.21 6.54±0.36 27.96 0.00

3 讨论

踝关节骨折是常见的关节内骨折，约占全身骨折3.92%，近年来，国内外许多学者对踝关节骨折做了大量临床研究，也报道了很多不同的治疗思路与方法，疗效亦不尽相同，但总体治疗原则是一致的，即最大程度的恢复踝关节的正常解剖关系并固定，维持解剖位置愈合，以减少后期并发症。踝关节承载人身体的所有重力，一旦出现骨折会对患者的身体以及生活带来很大的影响，踝关节骨折的治疗要求比较高、难度也相对大，尤其是踝关节和踝穴复位的问题，是进行治疗后踝骨折最关键的问题。如果采用的治疗方式不恰当，就会对患者整体的治疗效果和后期的恢复造成很多不利的影响，甚至会引起创伤性的关节炎。因此，根据患者的实际情况来选择正确的治疗方式是非常重要的。当前临床上保守治疗大都使用手法复位使踝关节进行复位，然后使用石膏或支具对其进行外固定，就目前来说，临床上主要采用的复位方式就是通过传统的中医手法复位，进而使用石膏进行有效的固定，保守治疗缺点包括：（1）肿胀消退后，外固定松动，骨折有可能移位；（2）畸形愈合较多、后期可能出现骨性关节炎；（3）制动时间过长，导致关节功能障碍；（4）外固定压迫，局部造成皮肤溃疡。保守治疗医患要求包括：（1）医生要具备手法复位技术，花时间严密随访，出现移位能及时调整；（2）患者依从性要好，严格按时间节点复诊，能够接受骨折轻度畸形愈合，能够接受保守治疗失败后，改手术复位内固定。我们在临床中可保守治疗后踝骨折适应证包括：（1）经CT证实没有移位的后踝骨折;（2）不稳定的骨折，手法复位后，CT证实骨折移位＜0.5 mm；（3）患者全身或局部条件不允许手术。静息状态下身体重量80%～90%经胫骨传递至距骨关节面，小腿肌肉收缩+身体重量，距骨关节面承受约3倍左右身体重量，而在跑步状态下距骨关节面承受约7倍身体重量。当踝关节骨折复位不良时，可导致距骨关节面负重不均，出现应力集中，最终软骨退变，出现骨性关节炎[2]。因此，踝关节骨折手法复位，保守治疗后应严密观察，出现骨折移位应及时调整或手术内固定。

骨折块波及关节面1/4～1/3，这是后踝骨折的传统手术适应证。近年来，后踝骨折的手术适应证有拓宽的趋势，有些学者认为以下情况也应考虑手术[3]，包括：（1）关节而错位＞2 mm；（2）伴有下胫腓联合损伤；（3）胫距关节半脱位。例如，基于踝关节生物力学研究，Miller等提出即使后踝骨折块较小，只要影响了下胫腓联合稳定性，就需要考虑手术。而后外侧切口显露后踝骨折块时，可以直视下探查下胫腓联合后部纤维束，骨块的解剖复位有利于恢复下胫腓联合的稳定性。在实际的治疗当中，要根据患者的实际情况来选择正确的治疗方式。治疗方式的不同患者的恢复效果也有很大的差异[4]。该文研究表明：治疗组的总有效率95.65%显著高于参照组患者的治疗有效率69.57%，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者的手术出血量、术后引流量相比较与参照组患者来说具有显著的优势，差异有统计学意义（P＜0.05）。主要是因为通过患者进行内固定治疗，可以使治疗效果更好，可以使患者进行简单的早期康复训练，进而促使患者能够尽快康复。

骨折块的固定，经历了几个阶段。早期文献报道在腓骨骨折复位固定后，由于后踝和腓骨间存在以间接复位后踝骨块，然后在踝关节前方经皮由前向后采用螺钉对后踝骨块进行同定。而近年来更多采用的是骨折直接复位固定，后踝骨折在AO分类中属于B型骨折，钢板固定的强度超过螺钉固定，生物力学检测也证实钢板固定后踝关节稳定性更可靠。Connor等[5]进行临床手术治疗的回顾性分析，远期随访发现后踝采用钢板固定的患者疗效优于踝关节从前向后的螺钉固定疗效。金丹等使用有限元法比较分析了几种常见固定治疗的生物力学稳定性，研究结果提示：相比于螺钉和1/4管型钢板，3孔T型钢板固定后踝骨折模型的稳定性指标更好，三分之一管型钢板和3孔T型钢板比螺钉能更好地防止骨折块向上移位。为了解后踝骨折的治疗现状，Gardner等[6]对美国足踝外科协会和创伤协会的成员进行问卷调查，401位专科医生完成并返回调查问卷，显示72%的经过创伤专科训练的医生选择切开复位内固定，53%的足踝专科医生选择切开手术，而无特殊训练的医生中仅仅39%的选择切开手术。尽管选择切开手术的创伤专科医生很多，但其中也只有56%的医生首选后外侧入路下的钢板固定技术。

综上所述，对于三踝骨骨折的后踝部分来说，手术治疗和保守治疗的远期疗效还需要更深入对比分析，确保骨折在解剖位置愈合是关键。笔者使用内固定治疗后踝骨折较保守治疗效果更好，可以使患者实现早期的康复锻炼，缩短了康复时间，值得推广应用。