真武汤考析

高常柏 周胜元 李彦

摘要：真武汤方确切记载出自《伤寒论》，其所载真武汤方证共2处，一是《伤寒论》第82条和第316条，本文探讨了真武汤的历史源流、病机及方解，明确了此方原名玄武汤因避讳而改作真武汤，并沿用至今，全面了解此方以便能更好地运用于临床取得良效。

关键词：真武汤;考析;《伤寒论》

中图分类号：R289 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）04-0051-02

真武汤确切记载出自《伤寒论》，其所载真武汤方证共2处，一是《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身[XC20090225.tif]动，振振欲擗地者，真武汤主之。”二是《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此方是医圣张仲景为治少阴阳虚水泛而设的一首名方，具有温肾阳，利水气的功用，而观仲景《伤寒论》113方（禹余粮丸有方无药），大部分方剂命名是以药物出现在方名中的，而真武汤是以当时的一些神灵崇拜作为方剂的名称，这种命名方法寓意深远，让人回味无穷。

1 真武汤之源流

商·伊尹《汤液经》是一部内容主要是以方剂为主，以道家思想为指导的中医著作，据考，《伤寒论》中许多方剂都源出此书。可惜此书在唐代之后失传，南北朝·陶弘景《辅行诀》一书中保留了《汤液经法》的部分内容，玄武汤隶属于“二旦六神大小汤”之一。六神汤是指青龙汤、白虎汤、朱鸟汤（亦名朱雀）、玄武（亦名真武）、勾陈汤及腾蛇汤;小玄武汤：治天行病，肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方，茯苓三两，芍药三两，白术二两，干姜三两，附子一枚。大玄武汤：治肾气虚疲，少腹中冷，腰背沉重，四肢冷清，小便不利，大便鸭溏，日十余行，气慢力弱者方，茯苓三两，白术二两，附子一枚，芍药二两，干姜二两，人参二两，炙甘草二两。小玄武汤与张仲景真武汤主治及方药皆相同，因唐避玄宗之讳而改玄武为真武;大玄武汤组成即为张仲景真武汤与理中汤之合方。《楚辞·远游》注云：“玄武，北方神名。”《伤寒明理论》谓“真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉”;《伤寒来苏集》谓“真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根予阴，静为动本之义”。《易经》曰：“太极生两仪，两仪生四象”，四象是古代的方位名词，分别用四种神灵来命名，是东青龙，南朱雀，西白虎，北玄武。按五行归类方法，春温属木，夏热属火，秋凉属金，冬寒属水，《素问·阴阳应象大论》中有：“东方生风，南方生热，西方生燥，北方生寒。”由于我国所处的地理位置，故形成了东方和春季温和，南方和夏季炎热，西方和秋季干燥，北方和冬季寒冷的气候特征。西汉·戴圣《礼·曲礼上》云：“行前朱鸟而后玄武，左青龙而右白虎。”《礼·曲礼疏》云：“前南、后北、左东、右西，朱鸟、玄武、青龙、白虎，四方宿名也。”而古代医家以 “朱鸟代表南方丙丁火神”、“玄武代表北方太阴司水之神”。宋·施发《察病指南》中将经络以六神概括为：“手少阴心脏部，为帝王（一云君主之官），属朱雀，南方丙丁君火;足厥阴肝脏部，为尚书（一云将军之官），属青龙，东方甲乙木;足少阴肾脏部，为列女（一云作强之官），属玄武，北方壬癸水;手太阴肺脏部，为将军（一云相傅之官），属白虎，西方庚辛金;足太阴脾脏部，为大夫（一云仓廪之官），属勾陈，中央戊己土。”冬寒属水，主黑色，玄指黑色;玄武：道教所奉的北方之神，它的形象为龟蛇合体;二十八宿中北方七宿的合称。北方生寒，易受寒邪。冬季阳气不足，阴寒之气盛，人体易脾肾阳虚，进而导致水饮内停，临床表现为小便不利，四肢沉重疼痛，甚则肢体浮肿，腹痛下利。苔白不渴，脉沉。治宜温阳利水，真武汤主之。玄武改名成真武，是宋真宗追尊赵玄朗为上灵高道九天司命保生天尊上帝，为了避赵家圣祖的讳，改玄为真，宋臣林亿等校正医书时，为避赵宋先人讳，故改玄武汤为真武汤，因而宋本的《伤寒论》均作“真武汤”，并沿用至今。

2 真武汤之病机

第82条是太阳病过汗，汗出过多损伤了阳气，肾阳虚后，以至不能镇水气，使水气凌心所致，但毕竟阳虚轻，病程短，只是无形之水气凌心，尚不至于有形之水饮泛滥。第316条：则是由于病程较长，阳气久虚，水饮停滞所致。可见其表里内外，上中下三焦皆受其害。盖少阴阳虚，寒水泛溢，少阴阳气坐镇于下，镇服下焦寒水，能扶少阴阳气以治水，故用此温阳利水之剂，肾犹如人体“水利工程” 中的“关闸”，启闭开阖均赖肾阳的温化作用正常。例如，肾阳虚衰，关门开而不阖，可形成小便不禁甚或尿崩;反之，关门开而不利或不开，即会导致小便不利甚者小便不通，以至代谢后的水液停滞于内水液内停而脾又不能制约，就会四处泛滥。

3 真武汤之方解

《素问·水热穴论》言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”由于水液不行则小便不利，这是最为关键的症状。水湿渗入肠间故腹痛便溏，溢于肌肤故四肢沉重疼痛（但在临床以四肢浮肿沉重为多见，疼痛则较少见）;第二组症状中的心悸、头眩，则是水气上冲而凌于心、犯于头的结果。同时，水气上冲还可以引起或咳或呕的症状。至于“身动，振振欲擗地”，则是肾阳虚衰，不能温煦柔养筋脉和肌肉之故。《内经》说：“阳气者，柔则养筋”，就是这个道理。身[XCA15.TIF]动是指身体各部的筋脉和肌肉跳动，不能自主“擗地”就是倒地，形容身体振振摇动，几欲仆倒的意思真武汤进行治疗，温阳利水，益火之源，以消阴翳，主张温阳与利水合用，全方5味药物[1]，方中附子熟用，大辛大热，为君药，温肾暖土，峻补元阳，“益火之源，以消阴翳”。助阳行水以治本，盖水之所制在脾，水之所主在肾，本方主水必须是炮附子[2]配生姜;回阳救逆才用生附子配干姜。附子的量一定要多于白术，量要是白术的两倍以上，因为若附子少于白术，附子的药性则会被阻于带脉以上，不能下沉达肾。茯苓的量要多于白术，才能水渗膀胱而出;臣以茯苓，甘淡渗利，健脾渗湿;生姜之辛散，散水宣肺走上焦，既助附子以温阳祛寒，又助茯苓以温散水气;佐以白术之健脾祛湿补中焦，健运中土，则水有所制;而尤重在芍药一味，既可益阴以复脏腑功能，又可制约附子、生姜温燥之性，引附子入阴散寒，防白术、茯苓祛湿伤阴之弊，益阴以和阳，可使阳药更好地发挥作用。体现了张景岳之 “善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助，则生化无穷”的配伍原则。纵观全方，一是温阳药与利水药配伍，温补脾肾之阳以治其本，利水祛湿以治其标，标本兼顾，扶正祛邪;二是补阳药与养阴药同用，使温阳而不伤阴，益阴而不留邪，阳生阴长，刚柔相济，阴平阳秘，则诸症可愈。

参考文献：

[1]侯兆辉，侯志敏.《伤寒论》真武汤方证浅析[J].中国中医急症，2010，19（3）：487.

[2]李玉梅.对真武汤证治的浅析[J].中国医学创新，2009，6（13）：134.