穴位注射配合桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿性关节炎临床研究

全 健,丁文涛,武 辉

1.陕西省中医医院骨二科 (西安710003)； 2. 陕西省勉县中医院 (勉县724300)

类风湿关节炎 (Rheumatoid arthritis, RA) 是一种以侵蚀性关节炎为主要临床特征的自身免疫性疾病,可出现关节软骨及骨破坏,致使关节畸形, 功能丧失[1-2],临床以对称性多关节炎为主要症状表现。目前, RA的发病机制一般认为与多种免疫细胞、细胞炎性因子密切相关[3-4]。流行病学资料显示，目前治疗的办法主要以抗炎药物，糖皮质激素和生物制剂等改善症状，但反复发作频率依然很高[5]，疗效很不理想，致残率高。2016年9月至2018年9月，我们在常规治疗基础上选用穴位注射配合桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿性关节炎，并设立对照组，对患者类风湿性关节炎的症状进行观察，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本研究收集陕西省中医医院、汉中市中心医院、汉中3201医院等三级甲等医院确诊的类风湿关节炎患者96例，西医诊断标准根据美国风湿病协会在1987年制定的[6]，中医证候诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则》[7]。将96例患者随机分为治疗组和对照组各48例。治疗组男性25例，女性23例;年龄20～62岁;病程7个月至30年。对照组男性21例，女性27例;年龄25～70岁;病程6个月至41年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。治疗组和对照组患者均进行风湿系列(抗链球菌“O"，类风湿因子；C反应蛋白；血沉)检测和掌指关节X线片，排除骨肿瘤，骨结核，感染性关节炎等。

2 治疗方法 两组患者均治疗1个月。

2.1 对照组：患者采用常规西医治疗：行低嘌呤饮食、多饮水、禁饮酒, 口服塞来昔布胶囊 (J20120063) 150 mg/次, 2次/d；来氟米特片 (国药准字H20060034) 20 mg/d ；白芍总苷胶囊 (国药准字H20055058) 0.3 g/次,2次/d。治疗组在西医常规治疗基础上加穴位注射配合桂枝芍药知母汤。

2.2 治疗组：采用穴位注射法治疗：上肢选用颈夹脊及曲池，外关；下肢选用腰夹脊及足三里、三阴交、解溪；膝关节选用足三里，双犊鼻；肩关节选用肩髃，肩前，肩贞；9 d为1疗程，选用2 ‰利多卡因注射液(国药准字H37021309)1 ml、曲安奈德注射液(H53021605)1 ml、维生素B12注射液4 ml共6 ml，1次/3 d，电针1次/d，9 d为1疗程，第二疗程选用2‰利多卡因注射液1 ml、疏血通注射液(国药准字Z20010100)2 ml、维生素B12注射液(国药准字H12020388)4 ml，共6 ml，3d1次，中药处方：独活、盘龙七、知母各15 g,桂枝、 芍药、附片、白术、防风、陈皮、连翘、羌活各10 g,青风藤30 g，甘草3 g。脾胃湿热者，加用藿香9 g、砂仁、神曲各12 g；脾胃气虚者，加用党参15 g、茯苓12 g；血虚者，加用当归15g ，生地12 g；肾阳虚，关节发凉者，加淫羊藿、菟丝子各15 g，杜仲12 g；肾阴虚，手足心发热者，加用女贞子12 g，地骨皮15 g；病程日久关节变形者，加用蜈蚣1条，全蝎3 g，丹参12 g，赤芍15 g；肿胀明显者，加用萹蓄12 g，车前子10 g(包煎) ；关节发热红肿者，加用蒲公英12 g，玄参13 g； 以1000 ml水煮后取400 ml, 分2次温服, 200 ml/次。

3 观察指标 观察主要相关症状和体征，及ESR、FR、CRP免疫系列。症状和体征:治疗前后观察两组患者症状、体征变化, 关节疼痛:采用VAS疼痛评分表进行评估, 评分标准: 0分表示无痛, 10表示疼痛剧烈,10分为总分, 分数越高表示疼痛越剧烈[8]。晨僵时间变化、关节压痛指数、关节肿胀指数、关节功能和握力。关节肿胀指数:积分数0～3分, 指数为受累关节数×积分数之和,关节压痛指数:积分数0～3分[9]，免疫指标：治疗前后ESR、FR、CRP。ESR采用Western法测定，ESR正常参考值男性0～15 mm/h, 女性0～20 mm/h,RF采用乳胶凝聚试验法测定，RF正常参考值0～20 mg/L。 CRP采用免疫比浊法测定,CRP正常参考值<8 mg/L, 安全性指标：治疗前后进行血、尿、大便常规、肝肾功能检查。

4 疗效标准 显效：晨僵、受累关节肿胀明显好转或消失，ESR、FR减低或恢复正常;有效：经治疗后受累关节肿胀疼痛有好转；无效：主要症状、体征改善不明显，ESR、FR无明显改善。

结 果

1 两组VAS评分比较 见表1。两组患者治疗前VAS评分均高于治疗后, 且治疗组低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2 两组疗效比较 见表2。治疗总有效率明显高于对照组 (P<0.05) , 差异具有统计学意义，提示治疗组疼痛指数、晨僵时间、关节肿胀指数、安全性显著高于对照组。

表1 两组VAS评分比较(分)

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

注：两组有效率比较，P<0.05

3 关节肿胀指数 见表3。两组患者治疗后关节肿胀指数均少于治疗前, 且研究组少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05)。

4 两组实验室指标比较 见表4。两组患者治疗前实验室指标(类风湿因子、红细胞沉降率)比较，差异无统计学意义 (P>0.05)；治疗后治疗优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。提示治疗组对类风湿因子、血沉降低优于对照组 。

表3 两组患者治疗前后关节肿胀指数对比(分)

表4 两组患者治疗前后类风湿因子和红细胞沉降率比较(U/ml)

注：与治疗前比较，*P<0.05，△P>0.05；与治疗组差值比较，▲P<0.05

讨 论

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证治》, “诸肢节疼痛, 身体魁羸, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母汤主之”。是治疗类风湿性关节炎寒热错杂证的首选方。本条文论述了桂枝芍药知母汤证的特征。方中桂枝为主药, 具有温阳散寒、通经止痛的作用；芍药柔肝养阴, 缓急止痛；知母清热滋阴；麻黄辛温散寒通络；生姜温胃止呕、辛散止痛；防风祛风止痛；附子温肾阳、散寒止痛；白术健脾燥湿，甘草和中缓急。在原方中加苍术、防己,以加强燥湿除痹的作用;遇阴雨天症状加重者, 则加生薏苡仁、木瓜、茯苓舒筋通络、健脾祛湿，若痛甚者，关节屈伸不利者，多用芍药，加制川乌、鸡血藤温通经络、通痹止痛；若乏力气虚者，重用白术，加黄芪、党参健脾益气；肝肾不足者，加巴戟天、杜仲、牛膝、川断；遇寒加重者， 加独活、威灵仙温经散寒、祛风除湿；关节红肿明显、内热甚者, 加石膏、忍冬藤以增强清热活络的功效。中医认为类风湿性关节炎属于“痹症”范畴，由于营卫失和、气血不足、筋脉闭阻、肝肾亏虚、湿痰浊血流注、外邪侵袭、痰於互结而造成疾病反复发作，发病之初，多见寒湿痹阻与湿热互结等实症；随疾病的发病展，正气的耗伤，渐以肾气虚寒等虚证为主，随着病程的进展和病情加重，中医证型有相应的治疗，主要以除湿祛痰，疏通气血为主要原则，电针将针刺与电脉冲相结合, 既发挥着针刺的机械刺激作用, 又发挥着接近人体生物电的电刺激效应[10]。将一些营养神经或改善循环的药物注入特定的穴位，会使针刺和药物对穴位的渗透作用发挥到最大效力。穴位注射注射具有针刺和药物的双重效果[11]，在特定腧穴注射一定具有治疗作用的药物，利用针刺和药液对穴位的刺激作用，通时通过经穴和药物的亲和性、归经性、直达性、放大性、趋病性、速效性、及延长性等特殊功能，促成了穴位注射的高效和速效，在穴位注射治疗机理中起到了关键作用[12]。联合加用中药治疗药物后，起效快，缩短治疗时间，中医药成本低廉，起效快，耐受性好，减轻患者经济负担，又缩短了治疗时间。疏血通不仅有较强的抗凝、促纤溶作用，而且有可考的脑细胞保护作用，疏血通针对血栓本身，症状改善讯速，对于有粘连的类风湿患者，疗效比较好，笔者采用穴位注射配合中药桂枝芍药知母汤加减驱寒除湿，疏通经络，活血止痛治疗类风湿关节炎，使关节疼痛肿胀僵硬消除，活动灵活，恢复正常生活劳动。桂枝芍药知母汤能诱导RA滑膜细胞凋亡, 抑制炎症因子的分泌, 对RA有较好的治疗效果[13]。中药桂枝温经通阳活血通脉，现代病理学研究发现桂枝中桂皮醛可抑制致痛因子对炎症细胞因子的分泌, 白芍中芍药苷有抗炎止疼及免疫功能[14]。芍药养血敛阴柔肝止痛，知母滋阴除热，附片补火助阳散寒止痛 白术补气健脾燥湿利水， 防风祛风胜湿止痛解痉，羌活散寒祛风胜湿解上半身疼痛，独活祛风胜湿止痛主治下半身痹症，盘龙七活血化瘀祛风除湿止痛，青风藤祛风除湿止痛，连翘清热解毒消痈散结，甘草补脾益气缓急止痛缓和药性，全方驱寒除湿，疏通经络，活血止痛治疗类风湿关节炎起到了较好的疗效，现代研究证明桂枝芍药知母汤可以拟制炎症细胞因子的释放，减轻炎症反应，拟制免疫应答和改善微循环，从而达到缓解关节肿痛的目的，具有抗炎、镇痛及抑制免疫作用，对类风湿性关节炎疗效肯定[15]。

综上所述, 穴位注射联合桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎具有良好的临床疗效, 患者症状及体征明显改善, 疼痛减轻。