排石汤联合冲击波碎石术治疗上段尿路结石临床研究*

李瑞国， 王占有 ，李汉智

1.河南中医药大学第三附属医院针灸科 (郑州450008);2.南阳医学高等专科学校第一附属医院普外科(南阳473000)

上段尿路结石是指发生于肾及输尿管上段的结石，大约可占泌尿系统结石总数的90%以上[1-3]。近些年来，本病的发生率呈现出逐渐上升的趋势。体外冲击波碎石术(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是本病治疗的主要手段之一，具有作用直接、损伤较小、简便易行等优势[4-6]。但其残石率及远期复发率偏高，并且术中的脉冲性高压及冲击高能量等易对肾脏造成一定程度的损伤。因此，寻找到一种辅助提高ESWL结石清除率并降低肾损伤的疗法是一项重要的临床课题。α1受体阻滞剂类的盐酸坦洛新是目前临床上应用较为广泛的辅助提高ESWL排石率、缓解疼痛的药物，疗效明确。但盐酸坦洛新在辅助提高ESWL排石率、降低肾损伤，特别是降低结石远期复发率等方面尚无法完全达到临床满意。中医在泌尿系统结石的保守治疗方面具历史悠久，虽然其对于上段尿路结石、较大结石的疗程较长，但其在较小结石的治疗方面疗效理想，并且在降低远期复发方面具有独特优势。目前，中医中药在上段尿路结石的各种辅助治疗当中均具有重要功效。因此，本院在ESWL围术期联合应用自拟排石汤以进一步提高临床疗效，降低肾损伤与远期复发率。为了客观评估其疗效本院特开展本次研究，现将详细情况总结于下文。

资料与方法

1 一般资料 自本院2016年1月至2017年1月间收治的符合上述标准的上段尿路结石患者中选取98例纳入本次研究，采取随机数字表法将入选患者进行平均划分后，分别纳入对照组与研究组，每组各49例。对照组中男31例，女18例；年龄为21～68岁，平均(49.62±8.16)岁；病程为1～5年，平均(2.16±0.78)年；结石直径为0.5～1.5 cm，平均(1.12±0.34)cm；均为单侧结石；肾结石24例，输尿管结石25例。

研究中男29例，女20例；年龄为22～69岁，平均(49.71±8.21)岁；病程为1～6年，平均(2.19±0.81)年；结石直径为0.5～1.5 cm，平均(1.14±0.36)cm；均为单侧结石；肾结石25例，输尿管结石24例。两组一般资料无统计学差异，P>0.05。

纳入标准：①经医学影像学检查并结合患者临床表现明确诊断为上段尿路结石的患者；②结石最大直径在0.5～1.5 cm范围内，在本院接受择期ESWL治疗的患者；③在知晓本次研究全部内容后自愿参与，并由本人及家属签署了知情同意书的患者。排除标准：①合并尿路梗阻的患者；②合并急性重症尿路感染的患者；③合并肝、肾功能不全，免疫功能障碍、凝血功能异常的患者；④合并重症心脑血管系统疾病，腹部过度肥胖的患者；⑤植入心脏起搏器的患者；⑥处于妊娠、哺乳期患者；⑦孤立肾或其他肾脏先天畸形的患者；⑧有ESWL禁忌症或对本次研究涉及药物有过敏史者。

2 治疗方法

2.1 对照组：ESWL治疗方法，术前行彩超、X线等医学影像学检查精准定位结石位置，并明确输尿管的通畅程度。于术前1 h禁食水，使用体外震波碎石治疗仪，电压为7～12kV，频率设置为60～66 次/min。手术时患者均取仰卧位，每次治疗冲击波次均不少于3500次，两次冲击治疗间隔时间需≥7 d。术后两组患者均给予盐酸坦洛新缓释胶囊(国药准字H20020623)，0.2mg(1粒)/次，2次/d，口服，连续服用10 d为1疗程。

2.2 研究组：于ESWL治疗前7 d开始给予自拟排石汤治疗，术后再连续服用10 d为1个疗程；方剂组成为：金钱草、海金沙、生黄芪、鸡内金各30 g，泽泻、白芍各20 g，炒白术、茯苓、猪苓、白茅根、冬葵子、菟丝子、银藤各15 g，桂枝、生甘草各10 g；以水煎二沥合于一处，1 d1剂，分早晚温服。两组患者术前7 d至术后10 d均忌食辛辣、生冷等刺激性食品，禁烟、禁酒、禁饮料，每日的饮水量需保持在 1500～2500 ml，并适当开展跳跃、走步等活动。两组均于治疗一疗程后以泌尿系系超声、X线等医学影像学复查以明确结石的排出情况，以确定下一步ESWL治疗计划。

3 观察指标 观察两组术前7 d、术后1 d时肾功能指标：血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)、肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys-C)水平及肾小球滤过率(GFR)的变化情况；术后3个月评估对比两组患者的临床疗效，统计患者术后结石排出时间、血尿持续时间、结石排净率、肾绞痛发生率；随访1年对比两组结石复发率。

4 疗效标准 临床疗效依据相关文献标准评估[7]。以症状、体征完全消失，结石完全排出，超声及腹部X线平片显示结石消失为治愈；以症状、体征均有缓解，超声与腹部X线平片显示结石有所缩小或裂解或向下移动，结石部分排出为有效；以症状、体征均未见明确好转或有加重，未见结石排出或砂石性混浊尿液，超声及腹部X线平显示结石无变化或有新发现结石或有增大为无效；总有效为治愈与有效之和。

结 果

1 两组肾功能指标比较 见表1。术前7 d时两组Scr、NGAL、Cys-C、GFR均无统计学差异(P>0.05)；术后1 d时两组NGAL、Cys-C均较前升高，GFR较前降低，组内对比差异具有统计学意义(P<0.05)；术后1 d时研究组NGAL、Cys-C、GFR均较对照组理想(P<0.05)。

表1 两组术前、术后两组肾功能指标观察比较

注：组内对比，☆P<0.05；组间对比，★P<0.05

2 两组临床疗效比较 见表2。术后3个月，研究组总有效率为95.92%，对照组总有效率为85.71%，研究组临床疗效较对照组良好(P<0.05)。

表2 两组临床疗效评估对比[例(%)]

注：组间对比，★P<0.05

3 两组结石排出时间与血尿持续时间比较 见表3。研究组结石排出时间与血尿持续时间均少于对照组(P<0.05)。

表3 两组结石排出时间与血尿持续时间对比

注：组间对比，★P<0.05

4 两组结石排净率、肾绞痛及复发率比较 见表4。研究组结石排净率高于对照组，肾绞痛发生率与1年结石复发率均低于对照组(P<0.05)。

表4 两组结石排净率、肾绞痛及复发率对比[例(%)]

注：组间对比，★P<0.05

讨 论

上段尿路结石是泌尿科临床上一种较为常见的疾病[8-9]。因形成原因主要与患者的饮食结构、个人体质、生活工作习惯、日常运动等因素相关。近些年来，随着我国家用汽车保有量的上升，工作生活节奏的加快以及饮食结构的重要转变，我国泌尿系结石的发病率出现上升趋势。ESWL为上段尿路结石的首选疗法，主要应用于直径低于2 cm的肾上盏结石、肾中盏及肾盂结石及直径低于1 cm的上段输尿管结石及中段输尿管结石的临床治疗当中[10-12]。ESWL与传统的开放手术比较，具有无创、损伤轻微、安全性高以及术后并发症低的明显优势，因此被临床广泛接受[13-14]。ESWL的治疗原理为将结石通过体外冲击的形成击碎，而后经正常生理结构通道排出体外，因此结石能否被击碎以及击碎后的结石能否顺利排出是ESWL成功与否的两项关键环节。能否成功击碎结石主要取决于碎石机的性能，击碎后的结石由于体积细小可通过输尿管顺利排出体外，但如果碎石的体积仍偏大则在其经由输尿管进入至膀胱的过程，可能出现再次嵌顿的情况，而上段尿路结石因结石的位置偏上，碎石所通过的输尿管相对较长，其发生再次嵌顿的风险也较下段结石更高。因此，ESWL治疗上段尿路结石后需要联合促排石药物进行治疗，以提高排石成功率。盐酸坦洛新为新型α1 受体阻滞剂，是一种 ESWL术后应用的常规药物。该药可抑制远端输尿管的张力，减小其蠕动的幅度与频率，从而降低下段输尿管的阻力，缓解输尿管结石所引发的疼痛，并可促使碎石成功排出体外。但其排石的效果目前仍无法完全满足临床要求，同时其对于ESWL导致的肾损伤及远期复发尚无理想作用。Scr、NGAL、Cys-C、GFR为肾损伤程度的常规评估指标[15]。本次研究中我们通过上述指标来客观评估两组患者术后的肾损伤情况。

本病在中医理论中属于“石淋、血淋、砂淋”等范畴。其主要表现可见尿频尿急、腹痛难忍、血尿、尿不尽以及砂石尿等。中医认为本病的形成主要是由于下焦湿热内结、气虚血瘀、内热煎尿而杂质沉积形成砂石。因此在治疗中应以清除下焦湿热、益气化瘀为主要原则。我院吸取中医理论精华，以自拟排石汤联合ESWL术治疗本病，疗效更加理想。方中金钱草具有清热解毒、利水通淋、消肿散瘀功效，可治疗泌尿系及肝胆结石、褪湿热黄疸、消肾炎水肿等作用。海金沙味甘寒、性淡。可清热利尿，其药性主降、善清解小肠及膀胱湿热、主功利水，属治石淋之要药、对砂淋、石淋、热淋所致茎中痛尤有良效。生黄芪甘温补气、排异生新、托疮生肌、扶正祛邪。桂枝、炒白术、茯苓、猪苓、泽泻五味药合成名曰：“五苓散”，具有培补肾之阳气、提高膀胱气化功能、合理分配水液、调节体内水液代谢功效。白茅根止血、活血、滋阴、清热、利尿。白芍酸甘入阴、柔肝、养血、止痛；现代药理学认为白芍可有效的缓解平滑肌痉挛，具有良好的止痛作用。冬葵子味甘性寒，其滑利功效既能利水通淋，又能润肠下乳。鸡内金健胃消食，对食物有强大的研磨作用。银藤祛风通络、清热解毒；可治疗风湿痹痛、疮疡痈肿、发热红肿等病症。菟丝子味甘、性辛、微温，入肝、脾、肾经；具有益肾固精、补脾止泻、滋肝明目等功效，该药禀气中庸，可补阳益阴，温而不燥且补而不滞特点。生甘草清热解毒、调和诸药之药性。

本次研究结果表明，术前7 d两组患者的肾功能指标匀未见统计学差异，而术后1 d时，研究组患者的NGAL、Cys-C、GFR均优于对照组，提示排石汤于围术期联合应用能够有效减轻ESWL形成的肾损伤。治疗后3个月时评估两组临床疗效证明，研究组较对照组理想，提示排石汤具有促进碎石排出的明确作用。研究组结石排净率高于对照组，排石时间、血尿持续时间均少于对照组，说明排石汤的应用能够缩短术后排石时间与血尿持续时间，提高结石排净率。同时研究术后肾绞痛以及术后1年结石复发率均低于对照组，说明联合应用排石汤能够降低ESWL并发症及远期结石复发率。分析其原因，我们认为于ESWL术前7 d开始应用，能够起到部分松解结石，清除患者下焦湿热毒蕴的机体环境，使患者接受ESWL治疗时机体状态更加理想，从而起到了降低肾损伤的治疗作用。部分松解的结石经冲击波体外冲击后裂解程度更高，因此排石的过程更加顺利。于ESWL术后联合应用10d能够进一步化解残余碎石，促进其排出体外；同时能够消除肾、输尿管的水肿使碎石排出的通道更加顺畅。并且本方对患者的机体基础加以治疗，从结石形成根本入手，因而可降低结石远期复发率。

综上所述，排石汤联合冲击波石术治疗上段尿路结石疗效更加理想，并可降低手术形成的肾损伤及术后并发症发生率，缩短术后排石时间，提高结石排净率，可有效的预防结石远期复发。