当归四逆汤加减联合麝香保心丸治疗老年冠心病心绞痛疗效及对患者心电图、血清因子水平的影响

鲁利甫，邱雪银，魏振国

河南省濮阳市中医医院(濮阳 457000)

药物是治疗冠心病心绞痛的主要手段，但常规西医治疗不理想，且副作用明显，致使患者预后改善不佳，随之中西医结合方案成为临床治疗冠心病心绞痛的重要研究方向[1]。中医古籍无冠心病心绞痛病名记载，但根据其临床特征可归于“胸痹”、“心痛”等范畴，且中医认为本病病因病机在于痰湿寒凝、气滞血瘀，故治疗应选择祛寒救逆、益气活血等方法[2]。麝香保心丸是目前临床治疗气滞血瘀所致胸痹常用中药制剂，对抑制动脉壁炎症、保护血管内皮、阻止动脉粥样硬化、稳定粥样斑块具有积极作用，在冠心病心绞痛治疗中取得了显著疗效[3]。此外，中药汤剂在中医内科疾病治疗中占据重要地位，其可参考疾病病因病机、治疗原则等配伍中药材及其剂量，且有临证加减的优势，可取得更为显著的治疗效果[4]。对于冠心病心绞痛，根据治则治法，依法立方，当选具有温中散寒、回阳救逆之功效的当归四逆汤治之。但目前临床尚无有关当归四逆汤加减联合麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的系统研究，本研究选取我院114例老年冠心病心绞痛患者，分组探讨上述联合用药临床价值，报道如下。

资料与方法

1 一般资料 2016年10月至2018年3月选取我院114例冠心病心绞痛患者，随机分为观察组(n=57)与对照组(n=57)。两组性别、年龄、病程、心绞痛类型、心功能分级及心绞痛分级均衡可比(P>0.05)。见表1。研究经医院伦理委员会审核批准。

表1 两组基线资料比较

注：心功能分级采用美国纽约心脏病学会(NYHA)制定的分级标准[5]；心绞痛分级采用加拿大心血管协会(CCS)制定的分级标准[6]

纳入标准：①经临床确诊为冠心病心绞痛；②年龄≥60岁；③肝、肾等脏器功能健全；④无认知或沟通障碍，对研究知情且同意。排除标准：①其他原因或不明病因所致心绞痛；②合并恶性肿瘤疾病或恶性心律失常；③合并慢性传染性疾病；④合并自身免疫性疾病；⑤过敏体质或对研究已知药物成分过敏。

2 治疗方法 两组均给予钙通道阻滞剂、他汀类降脂药、硝酸酯类药物、抗血小板制剂等冠心病心绞痛常规治疗。

2.1 对照组：在此基础上口服麝香保心丸(国药准字Z31020068)：45 mg/次，3次/d，连服1个月。

2.2 观察组：给予麝香保心丸加当归四逆汤加减治疗：麝香保心丸用法、用量及疗程同上。当归四逆汤基本药方组成：当归15 g，赤芍、白芍、红藤、丹参各12 g，桂枝9 g，通草、炙甘草各6 g，细辛3 g，大枣8枚；临证加减：气虚者加党参、黄芪;血瘀者加桃仁、川芎、田七;阴虚者加五味子、知母、沙参、麦冬;偏热者加海浮石、葶苈子、海藻;气滞者加柴胡、香附、枳实;阳虚者加淫羊藿、巴戟天、鹿角胶;痰浊者加薤白、半夏、瓜蒌；1d1剂，加水煎煮取汁300 ml，分早晚2次服用，疗程为1个月。

3 观察指标 ①中医证候疗效。②心电图疗效。③心绞痛发作情况。对比两组治疗前后每周心绞痛发作次数及每次发作持续时间。④心功能。于治疗前后行超声心动图检测，测量对比两组左室射血分数(LVEF)及心排血量(CO)水平。⑤血清因子水平。对比两组治疗前后血清NT-ProBNP、Hcy水平。取清晨空腹外周静脉血5 ml，离心后分离上层血清送检，采用免疫荧光法(仪器为博卡生物FR300干式荧光免疫分析仪，试剂盒购自深圳市惠安生物科技有限公司)检测血清N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，以酶联免疫吸附法(仪器为美国Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶标仪，试剂盒购自广州万孚生物技术股份有限公司)检测血清同型半胱氨酸(Hcy)水平。⑥生活质量。于治疗前后以西雅图心绞痛调查量表(SAQ)从躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况评估两组生活质量，分值越高越好[8]。

4 疗效标准 中医证候疗效：中医证候积分减少<30%为无效；中医证候积分减少30%～69%为有效；中医证候积分减少≥70%为显效。 心电图疗效：心电图ST段较治疗前下降>0.05 mV，平坦T波变倒置，或导联T波倒置加深>25%，直立T波变平坦，出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞为加重；较治疗前无明显变化为无效；T波由平坦转直立或导联T波倒置变浅>25%为有效；休息时心电图恢复正常为显效。上述标准均参照《中药新药临床研究指导原则》拟定。总有效率=(有效+显效)/总例数×100%。

结 果

1 两组中医证候疗效比较 观察组显效34例，有效19例，无效4例，总有效率为92.98%(53/57);对照组显效22例，有效23例，无效12例，总有效率为78.95%(45/57)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2 两组心电图疗效比较 观察组显效30例，有效22例，无效4例，加重1例，总有效率为91.23%(52/57);对照组显效21例，有效23例，无效8例，加重5例，总有效率为77.19%(44/57)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 两组心绞痛发作情况比较 见表2。治疗前两组心绞痛每周发作次数及每次发作持续时间比较无显著差异(P>0.05)，治疗后观察组心绞痛发作情况优于对照组(P<0.05)。

4 两组心功能比较 见表3。治疗前两组LVEF、CO比较无显著差异(P>0.05)，治疗后观察组上述指标高于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后心绞痛发作情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组治疗前后心功能指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05

5 两组血清NT-ProBNP、Hcy水平比较 见表4。治疗前两组血清NT-ProBNP、Hcy水平比较无显著差异(P>0.05)，治疗后观察组上述因子水平低于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后血清NT-ProBNP、Hcy水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05

6 两组生活质量比较 见表5。治疗前两组SAQ躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况各维度评分比较无显著差异(P>0.05)，治疗后观察组SAQ各维度评分高于对照组(P<0.05)。

表5 两组治疗前后SAQ评分比较( 分)

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

冠心病心绞痛是老年群体常见病与多发病，现阶段临床以抗心绞痛、调脂、抑制血小板聚集等西药治疗为主，虽可一定程度减少心绞痛发作次数、缓解临床症状，但西医治疗仍难以取得理想疗效，致使患者难以从中有效获益[9]。中医药在内科疾病治疗方面有着丰富经验及独特优势，且临床发现以中西医结合方案治疗疾病较常规西医效果更为突出，故目前对冠心病心绞痛治疗，越来越多学者倾向于中西医结合研究方向[10]。

冠心病心绞痛属“胸痹”、“心痛”范畴，且《医学正传》中有记载：“真心痛者，大寒触犯心君”，《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”，《医生法律·中寒门》云：“胸壁心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”，指出素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭致痰湿寒凝、气滞血瘀为本病主要病因病机。老年人为冠心病心绞痛高发人群，具有肾气渐衰的特点，阳虚致使心阳不振、心气不足，气血运行不畅，最终导致心脉阻滞，引发心痛。而基于冠心病心绞痛病因病机，中医确立其治疗应以标本兼顾为原则，以温中祛寒、温通心阳、益气活血为法[11]。

目前，冠心病心绞痛中医治疗临床常用麝香保心丸，本品为中成药，主要成分为人工麝香、人参提取物、肉桂、蟾蜍、苏合香等，具有益气活血、强心固本之功效。现代医学研究显示，麝香保心丸具有扩张冠脉、改善心肌缺氧缺血状态等作用，亦有利于促进血管痉挛缓解，提高心肌代谢能力，效果显著，在冠心病心绞痛治疗中的疗效亦得到临床普遍认可[12]。但中成药具有一定局限性，如配方既定，成分组成、药量配比等一成不变，无法随证加减，使其实际应用受到一定限制，因此，单纯麝香保心丸治疗冠心病心绞痛，可能仍有部分患者获益不佳。而中药汤剂适应中医辨证施治、随证加减的原则，且有制备简单易行、吸收快、能迅速发挥药效的优势，故汤剂在疾病治疗中仍占据重要地位[13]。根据冠心病心绞痛治则治法，可选当归四逆汤加减治疗，本方出自《伤寒论》，方中以当归、桂枝为君药，当归有补血活血、通脉止痛之功，桂枝通利血脉、温通心阳，二药合用养血、温通以治其本；赤芍、白芍、细辛为臣药，赤芍养血活血通脉，白芍养血和营，兼助当归之效，细辛温经散寒，可助桂枝温通血脉；佐以通草通血脉、散寒邪，大枣、甘草益气养血健脾，红藤活血通络，丹参活血祛瘀止痛；全方配伍得当，温阳与散寒并用，标本兼顾，共奏温经散寒、益气养血、通脉止痛之功效，临证加减进一步提高治疗效果。现代药理研究证实，当归四逆汤方中，当归对动脉粥样硬化有拮抗作用，桂枝可扩张冠脉，白芍有利于扩张动脉，促使血压降低，可有效增加心肌血流量，赤芍对改善心肌缺氧缺血状态、维持心肌收缩功能及细胞正常能量代谢有积极作用，细辛能够增加冠脉血流，其挥发油有扩张血管、增加心输出量、松弛平滑肌、强心等多重作用[14-15]。本研究试以当归四逆汤加减联合麝香保心丸治疗冠心病心绞痛，结果显示治疗后观察组中医证候疗效、心电图疗效、心绞痛发作情况、心功能指标、血清指标、生活质量优于对照组，可见上述联合用药方案在冠心病心绞痛治疗中可取得理想疗效，进而有利于减少心绞痛发作、缩短发作时间，下调血清NT-proBNP及Hcy表达，提高患者心功能及生活质量。分析原因可能在于，麝香保心丸基础上联合当归四逆汤，复合药材发挥多靶点治疗作用，同时随证加减，使药物治疗更具针对性，故可取得满意效果。