两种髋关节置换术对股骨头坏死患者髋关节Harris评分及运动功能影响的比较

王争荣 魏翀 刘利军

(1.陕西省商洛市中医医院骨科,陕西 商洛 726000；2.陕西省榆林市中医医院骨科,陕西 榆林719000)

股骨头坏死(ONFH)是骨科常见多发症之一，该症起病较隐匿，待确诊时多为晚期，且该症致病因素及发病机制较复杂，临床致残率较高，严重影响患者健康及生存质量。人工髋关节置换术(THA)是目前治疗ONFH重要术式之一[1]，无柄解剖THA可规避传统术式的诸多弊端。本研究对近年我院收治的ONFH患者临床资料进行回顾性分析，评估不同THA术式对ONFH患者髋关节Harris评分及运动功能的影响，从而为临床选择合理术式提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2016年3月至2018年2月收治的140例(151髋)ONFH患者的临床资料，根据手术术式不同分为A、B两组。诊断标准：符合《实用骨科学(第2版)》中ONFH的诊断标准[2]，且经临床表现、体格检查、髋关节X线或MRI检查及术后病理诊断确诊。纳入标准：(1)符合诊断标准；(2)临床表现为不同程度髋关节疼痛，并可放射至膝部，髋关节活动受限，有痛性和短缩性跛行；(3)股骨头坏死国际分期(ARCO)为Ⅲ～Ⅳ期；(4)年龄35～60岁；(5)术前Harris评分38～50分；(6)所有患者均对本研究知情，且签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准。排除标准：(1)伴有严重心肝肾功能障碍者及免疫系统、凝血功能障碍；(2)发病前伴有运动功能障碍；(3)本研究手术禁忌证；(4)合并其他骨科疾病、关节活动性感染、结核病及恶性肿瘤；(5)3个月内有髋关节相关手术史；(6)意识障碍或精神疾病史；(7)临床资料不全者及随访资料丢失；(8)本研究期间正接受其他临床试验研究。A组68例(73髋)，男38例，女30例；年龄35～58岁，平均(41.3±2.5)岁；ARCO分期：Ⅲa期13例，Ⅲb期20例，Ⅳ期35例；术前Harris评分38～49分，平均(42.37±2.58)分；病因：酒精性27例，激素性20例，创伤性16例，其他5例。B组72例(78髋)，男39例，女33例；年龄36～60岁，平均(43.5±2.4)岁；ARCO分期：Ⅲa期17例，Ⅲb期23例，Ⅳ期32例；术前Harris评分40～50分，平均(45.23±2.15)分；病因：酒精性28例，激素性21例，创伤性17例，其他6例。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组均行硬膜外麻醉或全麻，健侧卧体位，两侧挡板固定，常规消毒，在髋关节后外侧，以股骨大转子为中心做一个10～12 cm大小的切口，逐层切开至髋关节后侧，切除大部分关节囊及滑膜以显露股骨头后侧，将股骨头向后脱位，并清除股骨颈及基底部周为软组织、骨赘。

1.2.1A组 A组采用常规THA治疗，在小转子上方1.5 cm处，电锯切断股骨头，并切除部分关节囊、关节孟唇、圆韧带残端，咬除增生骨赘，充分暴露髋臼，并以髋关节旋转中心参考定位，将髋臼打磨光滑，软骨面磨至表面渗血。随后选取与最后磨锉型号匹配的金属髋臼假体及内衬，将髋臼假体保持外展40°～45°，前倾15°～20°进行安装。待安装完毕后，在股骨上端扩张髋臼髓腔，选择合适型号假体柄试模，冲洗髓腔，安装固定股骨头假体(北京市春立正达医疗器械股份有限公司)，检查关节的稳定性及活动度满意后，生理盐水彻底冲洗，置入引流管，逐层缝合，术毕。

1.2.2B组 B组采用无柄解剖THA治疗，参照“一心、二塑、三平、四罩”顺序处理股骨近端，具体如下：用中心定位器固定股骨头及股骨颈，钻入克氏针及空心钻至对侧骨皮质，出针点在大粗隆下2.0～2.5 cm，随后用塑骨器进行股骨头塑形，使之形成理想的圆柱状，平台试模测试股骨颈高度，切除多余股骨头，若截骨后的截骨面有缺损，采用骨水泥进行填充，再选择合适的股骨颈假体罩杯套在股骨颈处，并用中心钉、大小粗隆松质骨螺钉加固将其加固稳定，向罩杯网孔内置入颗粒骨，安装合适金属髋臼假体及内衬，安装股骨头试模，测试松紧度及下肢长短，根据测试结果安装合适的无柄解剖股骨头假体(上海复生医疗器械有限公司)。最后，在牵引内旋下复位并止血，使用生理盐水冲洗伤口，在切口内放置引流管，逐层缝合切口，术毕。

1.2.3术后 两组术后均指导取仰卧体位，术后当天患肢床防旋鞋固定，保持患肢外展中立位，术后24～48 h拔除引流管，常规抗感染3～5 d，术后3 d进行常规康复训练。

1.3观察指标 对比两组手术时间、术中出血量、住院天数；对比两组术前、术后3个月髋关节功能变化、运动功能变化；对比两组术后并发症发生情况。

1.4评定标准 采用Harris髋关节评分标准评定髋关节功能[3]，满分为100分，分数越高，表明髋关节功能越良好。采用下肢运动功能评分量表(Fugl-Meyer)评定运动功能[4]，总分0～34分，得分越高提示下肢运动功能越好。

2 结 果

2.1治疗前后髋关节功能及运动功能变化 两组术后3个月的髋关节Harris评分及下肢Fugl-Meyer评分均高于术前(P<0.05)，其中B组术后3个月的Harris评分及下肢Fugl-Meyer评分均高于A组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后髋关节Harris评分及下肢Fugl-Meyer评分比较分]

2.2围术期观察指标比较 两组手术时间及住院时间比较无显著差异(P>0.05)，B组术中出血量少于A组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组围术期观察指标比较

2.3术后并发症发生情况 术后随访3个月，A组神经血管损伤5例，关节周围水肿9例，假体松动3例，髋关节脱位2例，关节僵硬2例；B组神经血管损伤2例，关节周围水肿3例，假体松动1例，髋关节脱位1例。B组术后并发症率为9.7%，低于A组的32.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

ONFH是一种慢性、退行性骨关节疾病，因受大量应用激素、创伤、酗酒等因素，破坏股骨头血液供应，使得关节囊内压增高，股骨头髓内压增高，继而股骨头滋养血管受阻，并随着病程延长，可诱发股骨头结构改变、塌陷、关节功能障碍等病理改变，影响髋关节功能，严重者甚至会致残[5-6]。THA是一种良好的髋关节功能重建术式，通过人工髋臼及人工股骨头代替原有髋关节，使髋臼和股骨头更加匹配，符合人体生理解剖结构，恢复髋关节功能，缓解疼痛，并有助于恢复髋关节周血供，稳定股骨头外部环境[7]。但由于ONFH独特的力学、生物学病理特征，常导致常规THA术后出现假体松动、脱落、断柄等并发症发生，继而不利于术后髋功能恢复，影响术后下肢运动功能[8]。

无柄解剖型THA术式具有以下优点：(1)该假体可保留股骨颈，最大限度维持股骨近端解剖结构，有助于为假体固定提供保障，并可有助于保留正常髋关节生物力学传导，且可减少骨量丢失，有利于以后假体翻修[9]；(2)去除插入髓腔的股骨长柄，不破坏髓腔，可避免传统有柄关节假体对骨髓腔产生的压力，减少术中出血量，减少术后假体周围感染事件发生[10]；(3)术中股骨头完全脱位旋出，可使术野更为清晰，在直视操作下，避免传统术式因术野不佳过度牵拉软组织而造成神经损伤，且术野清晰亦有助于假体安装更为规范[11]；(4)通过股骨端罩杯假体与股骨大面积接触，更接近股骨近端力学传导生物学特性，可保障旋转及矢状面稳定，使之固定更为牢固，并可减少接触面压力减少，降低假体周围压力，且多孔罩杯状设计有助于骨长入，增加术后股骨颈骨密度，同时，还可避免应力遮挡发生，从而可有效减少传统THA术式术后骨溶解、假体松动等并发症发生[12]。

本研究结果显示，B组术中出血量少于A组(P<0.05)。B组术后并发症率低于A组(P<0.05)。B组术后3个月的Harris评分及下肢Fugl-Meyer评分均高于A组(P<0.05)。结果提示，无柄解剖型THA术中出血量更少，术后并发症率较低，从而有助于进一步改善术后髋关节功能，继而有利于增强患者下肢运动功能。然而在无柄解剖型THA术多适用于骨质良好，且活动量较大者及中青年人群，对于伴有严重骨质疏松、股骨近端骨质被破坏及高龄人群不适合，同时，在使用塑骨器塑骨时，需合理选择大小型号，以保障股骨颈与大小粗隆紧密结合。