后路减压椎弓根钉内固定治疗重度胸腰椎骨折伴脊髓损伤的疗效分析

赵选尚 楚向东 刘向伟

(1.陕西省岐山县医院骨一科，陕西 宝鸡 722400；2.陕西中医药大学附属医院骨三科，陕西 咸阳 712000)

胸腰椎骨折伴脊髓损伤是脊柱外科常见疾病，表现为脊柱胸腰椎骨质连续性遭到破坏后的剧烈疼痛，合并脊髓损伤合并运动感觉和二便障碍。对此疾病在治疗上主要是后路椎管减压内固定，解除椎管占位骨块对脊髓压迫。有效缓解神经压迫，保持脊柱序列整齐及维持脊柱稳定是疗效良好关键[1-2]。本研究采用后路减压椎弓根钉内固定治疗重度胸腰椎骨折伴脊髓损伤取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月至2018年3月收住院重度胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者84例，分成对照组与观察组，各42例。对照组男31例，女11例，平均(42.4±2.66)岁；损伤节段：T104例、T116例、T1212例、L113例、L27例；脊髓损伤ASIA分级：A级8例、B级12例、C级17例、D级5例。研究组男30例，女12例，平均(42.5±2.59)岁；损伤节段：T105例、T115例、T1214例、L112例、L26例；脊髓损伤ASIA分级：A级7例、B级13例、C级16例、D级6例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入患者均有明确外伤史，影像学检查DR、MRI能明确胸腰椎骨折并脊髓损伤，存在不同程度感觉障碍、四肢瘫痪等不适，且有神经损伤症状[3]。已排除合并严重脏器损伤，合并关节异位骨化。

1.2治疗方法 两组均予全身插管麻醉，取俯卧位，先定位病变节段，切开皮肤、皮下和筋膜，暴露损伤椎体、横突起始处，上下椎板和关节突，对受伤骨块进行清理。对脊髓腹侧压迫进行检查，沿骨折椎体向前打入L型推杆复位骨折块，在进针点处使用双关节咬骨钳去除部分骨皮质，开口后置入定位针，在C臂机透视下确定定位针在椎弓根处，方向正确后拔除定位针，置入合适长度椎弓根钉，一般胸椎选择60 mm×40 mm，腰椎65 mm×45 mm椎弓根钉，在置入两个棒，并加用横连杆，C臂机透视下满意后逐层缝合，留置负压引流。研究组置椎弓根钉方法同对照组，置入椎弓根钉后将关节突、椎板、上位椎体下关节突和下位椎体上关节突切除，暴露脊髓和神经根，复位骨折块，扩大椎管，在横突间进行植骨，余操作同对照组。术后营养神经、护胃、预防感染等治疗。

1.3观察指标 观察两组术前、术后3个月在伤椎椎体前缘高度、矢状面指数、Cobb角变化并比较，前两个指标根据X线片测量计算进行。Cobb角则在矢状位上位椎体终板和伤椎下位椎体下终板垂直线夹角[4]。应用Frankel脊髓损伤分级进行术前、术后3个月分级情况[5]。观察两组术前、术后3个月NSE、S100B、GFAP含量变化并比较。

2 结 果

2.1两组椎体恢复情况比较 见表1，术前两组伤椎椎体前缘高度、矢状面指数、Cobb角比较差异具有可比性(P>0.05)，术后3个月两组伤椎椎体前缘高度、矢状面指数较手术前均显著提高，Cobb角显著下降(P<0.05)，术后3个月两组比较差异不显著(P均<0.05)。

表1 两组椎体恢复情况比较

注：组内比较，*P<0.05；术后3个月组间比较，△P>0.05。

2.2两组神经功能恢复情况比较 见表2，对照组术前和术后3个月Frankel脊髓损伤分级比较差异不显著(P>0.05)，研究组术后3个月Frankel脊髓损伤分级较手术前显著提高(P<0.05)，术后3个月研究组Frankel脊髓损伤分级显著优于对照组(P均<0.05)。

表2 两组神经功能恢复情况比较(n)

2.3两组应激反应指标比较 见表3，术前两组NSE、S100B、GFAP比较差异具有可比性(P>0.05)，术后3个月两组以上指标较手术前均显著下降(P<0.05)，术后3个月研究组以上指标显著低于对照组(P均<0.05)。

表3 两组应激反应指标比较

注：组内比较，*P<0.05；术后3个月组间比较，△P>0.05。

3 讨 论

脊髓损伤可分成原发性和继发性损伤两种，胸腰椎骨折合并脊髓损伤往往是继发性损伤，其损伤存在一个渐进性、可逆性过程，故早期积极干预能有效恢复神经功能[6]。后路减压直接采用椎板复位对韧带进行牵拉复位以达到减压目的，多数患者在术后3 d就会获得较好效果。有报道[7]发现，椎管容积在复位后可达到20%～50%，而当椎管扩张到60%，对韧带进行牵拉则因椎间盘损伤严重而无法获得理想减压作用。使用“L”形推杆能从后部直接对椎管骨块进行打压就能使得椎管容积扩大，能消除神经根压力。有研究[8]认为，采用减压后能促进脊髓冲动产生和增强脊髓神经元消兴奋性，加上突触反射传递，能减少脂质过氧化，促进钙离子外流，能抑制脊髓损伤后儿茶酚胺代谢积聚，也能抑制去甲肾上腺素等血管收缩，扩张小血管，从而改善血液循环。而传统椎弓根内固定手术能对脊柱三柱进行固定，就能获得良好脊柱稳定性，脊柱序列得到重建[9]。本研究结果显示，采用后路减压椎弓根内固定手术后在伤椎椎体前缘高度、矢状面指数上显著升高，而在Cobb角上显著下降，这说明该方法能获得最大椎体高度，能减少Cobb角，脊柱稳定性较好。且在Frankel脊髓损伤分级的D、E分级上显著提高，这说明减压能促使脊髓功能活动松解释放，神经卡压显著改善。

胸腰椎骨折并脊髓损伤采用后路减压内固定手术时间一般是在伤后6 h内进行比较合适，因此时血块、骨折块等压迫脊髓时间较短，减压后脊髓功能部分可逆，而一旦超过24 h，则脊髓损伤神经功能恢复康复需较长时间，50%患者存在不同程度残留，故临床上要早期采用该术式治疗[10-11]。NSE为糖酵解途径关键酶，特异性定位在神经元内，在正常情况下其含量很低，而神经损伤后大量从神经元漏出并透过血脑屏障进入脑脊液及血液中。S100B由受损神经胶质细胞释放，破坏后进入血液循环，其广泛分布在神经细胞中。GFAP属于星形胶质细胞中间丝，是构成神经细胞骨架成分，属于细胞破坏的指示剂，在脊髓损伤后其含量急剧升高[12]。本研究结果显示，NSE、S100B、GFAP经手术后含量均显著下降，可见其能恢复神经功能。

综上，后路减压椎弓根钉内固定治疗重度胸腰椎骨折伴脊髓损伤疗效显著，不仅能升高椎体高度，且能恢复神经功能。