全麻下日间斜视矫正术后恶心呕吐的发生率及危险因素

李晋飞 徐康清 叶慧瑾 甘小亮

1中山大学附属第一医院麻醉科（广州510080）；2中山大学中山眼科中心麻醉科（广州510060）

术后恶心呕吐（PONV）是斜视手术后常见的并发症，发生率高达30%～49%不等［1-2］。在斜视手术中由于眼外肌的牵拉，刺激三叉-迷走神经反射，从而导致PONV 的发生，研究证实斜视手术是PONV 发生的独立危险因素［3］。PONV 不仅会增加患者的不适，而且会增加眼压导致眼科手术失败，日间手术患者不能按时离院；严重的患者甚至出现误吸乃至窒息的风险［4］，但影响斜视手术PONV发生的危险因素仍不明确。

需要提出的是，斜视手术时眼外肌牵拉操作疼痛较为剧烈［5］，且手术缝合操作精细，需要患者的充分配合，因此，本中心的斜视手术均在全身麻醉下完成。目前已有研究表明，在腹腔镜胆囊切除术的患者中，麻醉时间与麻醉方式等是影响PONV 发生的重要因素［6］，因此，本研究通过回顾性分析本中心1 069例在全麻下行日间斜视矫正手术患者，分析斜视手术PONV 的危险因素，为临床有效防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年2月至2018年5月，1 069例在全麻下行日间斜视矫正手术连续病例纳入本研究进行分析。本研究经中山眼科中心伦理委员会批准（批准号：2017KYPJ118）。患者纳入标准：年龄＞3岁；全身麻醉；日间手术。排除标准：术中出现并发症需要住院患者；记录不完整；无家属陪同患者。

1.2 麻醉方法 所有患者经静脉注射丙泊酚（2.5 mg/kg）、芬太尼（1～2 μg/kg），已经合并使用/或不使用肌肉松弛剂（顺阿曲库铵，0.1～0.2 mg/kg）进行麻醉诱导，并置入合适型号喉罩。非甾体抗炎镇痛药物（凯纷，1 mg/kg，iv）或者纳布啡（0.1 mg/kg，iv）用于预防术后疼痛。地塞米松（成人，5 mg；儿童，0.1 mg/kg，iv）复合5-HT3受体拮抗药（帕洛诺司琼，成人，0.25 mg；儿童，0.005 mg/kg，或托烷司琼，0.1 mg/kg）在麻醉诱导时静脉给予用于预防PONV。手术中麻醉维持采用全凭静脉麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）或使用吸入麻醉（地氟醚或七氟醚）。采用经喉罩进行机械通气模式，潮气量8～10 mL/kg，术中PETCO2维持在35～45 mmHg。

1.3 术后复苏 手术结束，停用麻醉维持药物，当患者自主呼吸恢复（＞4 mL/kg）或者患者完全清醒，拔除喉罩。患者被转入复苏室（PACU）进行Ⅰ期复苏，当Aldrete 评分≥9，患者转入Ⅱ期复苏室，当PADS 评分≥9［7］，患者被允许离院。所有的患者24 h 内进行电话随访并询问PONV 及是否紧急住院治疗术后并发症。

1.4 观察指标 观察患者在Ⅰ期和Ⅱ期复苏期间PONV发生率，记录患者麻醉时间，手术时间，苏醒时间，Ⅰ期和Ⅱ期复苏时间，及术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法 计量资料以中位数（四分位数间距）表示，采用非参数检验（Mann-Whitney U 法），计数资料用率表示，采用Fisher′s 确切概率检验法，并采用单因素或多因素Logistic 回归分析检验PONV 的危险因素。所有统计方法均通过SPSS 16.0 软件进行。以P＜0.05 为差异有显著意义。

2 结果

2.1 一般资料 总共符合条件的患者有1 069 例，年龄3～67 岁，其中，男549 例（51.36%）；女520 例。其中，左眼手术（28.16%）；右眼手术（26.66%）；双眼手术（34.89%）。全凭静脉麻醉（65.5%）；吸入麻醉（34.5）。1 条眼外肌手术（27.6%）；2 条眼外肌手术（58.7%）；3 条眼外肌手术（9.8%）；4 条眼外肌手术（3.2%）；5 条眼外肌手术（1 例）；以及6 条眼外肌手术（5 例）。

2.2 PONV 发生情况 10 例患者发生PONV，发生率为0.94%。据此，将患者分为PONV（-）组（n=1 059）及PONV（+）组（n=10）。两组间年龄、身高、体质量、ASA 分级及性别比差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。两组间Ⅰ期和Ⅱ期复苏时间及麻醉方式的比例差异也无统计学意义（P＞0.05，表1）。PONV（+）组的手术时间明显高于PONV（-）组（P＜0.001，表1）。

表1 两组间围术期一般情况比较Tab.1 Comparison of perioperative characteristics between both groups M（P12～P75）

2.3 回归分析 单因素回归分析显示下斜肌手术、下直肌手术、眼外肌总数及手术时间是PONV的危险因素（P＜0.05，表2）。多因素回归分析显示手术时间是PONV 的独立危险因素（P= 0.005，OR1.07，表3）。ROC曲线分析显示手术时间＞29.5 min能够预测PONV 的发生（AUC 0.838，95%CI：0.554～0.733），其敏感性为1.00；特异性为0.64（图1）。

表2 单因素Logistic 回归分析Tab.2 Univariate logistic regression results M（P12～P75）

表3 多因素Logistic 回归分析Tab.3 Multivariate logistic regression results M（P12～P75）

3 讨论

斜视矫正手术是PONV 发生的高危因素，其高发生率可能与手术操作过程中眼肌紧张、术中刺激三叉-迷走神经反射有关。PONV 会使患者感到不安和痛苦，严重时可引起眼压升高、伤口裂开，从而影响日间手术患者恢复及增加住院的风险与治疗费用。

本研究发现仅有10 例（0.98%）患者出现PONV，与既往报道的高发生率有显著的不同［1-2］。分析可能与以下几方面因素有关：第一，本研究中所有的患者都是采用地塞米松复合5-HT3受体拮抗药进行预处理，这也是对PONV 高危患者进行预防处理的主要方法［2，8］。第二，本研究中，全麻能够松弛眼外肌的张力，减少手术操作引起的牵拉，避免长时间引起三叉-迷走神经反射。

图1 手术时长的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of duration of surgery

既往研究发现，麻醉方式与PONV 发生密切相关，如与吸入麻醉比较，全凭静脉麻醉能够降低PONV 的发生率［9］。本研究发现吸入麻醉与全凭静脉麻醉下PONV 发生率没有显著差异，尽管丙泊酚具有止呕作用，但是，阿片类药物的应用同样会增加恶心呕吐的发生率，后者可能抵消丙泊酚的止呕效果，从而使得本研究并未发现全凭静脉麻醉在这方面的优势［10］。

不同类型的眼外肌肉操作也与PONV 的发生有关［11］，本研究单因素回归分析也显示下斜肌手术、下直肌手术、眼外肌总数及手术时间是PONV的危险因素，但是，通过多因素回归分析仅发现手术时间是PONV 发生的独立危险因素，这可能与本研究中低PONV 发生率有关。本研究还发现，手术时间＞29.5 min 能够预测PONV 发生，可以理解手术时间越长，牵拉眼外肌肉的时间越长，导致三叉-迷走神经反射的几率大增，从而增加PONV 发生率，本研究结果与既往报道手术时间＞30 min是PONV 的危险因素一致［12］。

本研究存在一些不足，第一，该项目术前没有常规询问患者是否有晕动症病史，存在这方面的数据缺失，可能会影响到实验结果。第二，对于一些儿童，询问其是否恶心存在困难，我们仅能通过观察其面部表情并与其父母进行沟通［13］，需要在未来的研究中进一步完善。

综上所述，使用地塞米松复合5-HT3受体拮抗药进行预处理，并采取全身麻醉方式，能够显著降低日间斜视矫正手术患者PONV 的发生率，手术时间＞29.5 min 是PONV 的独立危险因素。