超声引导竖脊肌平面阻滞在腹腔镜胃癌根治术镇痛中的应用

乔迎帅 卢锡华 蒋卫光 李蕾 魏亚波

郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）麻醉科（郑州453000）

腹部手术创伤大，疼痛程度高，术后疼痛不仅给患者带来痛苦，急性术后疼痛还会增加应激反应，改变内分泌和免疫反应，导致慢性疼痛的发生［1］。近年随着区域神经阻滞技术的发展，麻醉医生一直在探索更加完善、安全和简便的区域阻滞镇痛方法。腹腔镜胃癌根治术患者术后镇痛既往多采用硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞、腹橫肌平面阻滞和腰方肌阻平面阻滞，但都存在一定问题。硬膜外镇痛因镇痛效果良好，但因其操作繁琐，学习曲线长，并发症较多而在临床术后镇痛应用逐渐减少［2］。椎旁神经阻滞存在容易出血、刺穿胸膜等并发症［3］。腰方肌平面阻滞范围因个体差异较大，很难满足所有患者术区镇痛需求［4］。腹橫肌平面阻滞操作简单，并发症较少，但难以阻滞腹腔镜胃癌根治术全部手术区域［5］。竖脊肌平面阻滞（erector spine plane block，ESPB）镇痛效应良好，镇痛范围广，操作简单、安全，但其应用于腹部手术镇痛的研究鲜有报道。为更好地探究腹部手术区域神经阻滞，本研究探讨ESPB 在腹腔镜胃癌患者镇痛的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院医院伦理委员会的批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择2018年5月5日至2019年1月5日我院拟行腹腔镜胃癌根治术患者70 例，性别不限，ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～65 岁。排除标准：酒精、阿片类药物及其他镇痛药物依赖史，凝血功能障碍，外周神经病变，穿刺部位感染，合并严重心肺疾患。术前1 d 向患者宣教麻醉方法和麻醉后镇痛方案。术前由实验设计人员采用随机数字表法将患者随机分为ESPB 组（A 组）和对照组（B 组），每组35 例，分组情况实施双盲。

1.2 区域阻滞方法 所有患者无术前用药，术前约45 min 接入术前准备室后监测BP、HR、ECG 和SpO2，局麻下行右颈内静脉穿刺置管，开放中心静脉通路，随后A 组行超声引导下ESPB。

A 组ESPB 操作如下：患者取左侧卧位，采用超声高频线阵探头置于胸9 椎旁矢状位，后正中线向上旁开约2 cm，超声可见斜方肌、竖脊肌、横突及胸膜，由尾侧端向头侧端方向采用平面内技术进针，穿刺针回抽无血液、脑脊液后，将0.33%罗派卡因30 mL 药物注入竖脊肌和横突之间，可见横突和竖脊肌被局麻药分离。随后高频线阵探头置于胸9 椎旁矢状位，后正中线向下旁开约2 cm，同以上方法给予右侧ESPB，见图1。

图1 竖脊肌平面阻滞图Fig.1 Diagram of ESPB

1.3 阻滞范围观察 以前正中线（A）、腋前线（B）、腋后线（C）、后正中线（D）作4 条纵轴，以剑突水平（a）、第12 肋软骨水平（b）、脐水平（c）、髂前上棘水平线（d）、耻骨联合水平线（e），大腿前1/3 水平线（f）作6 条横轴，将皮肤感觉阻滞区划分成15 个区域，左侧躯体分区同右侧（图2）。参考卢泱等［6］描述的方法，注药后30 min 时，用冰块以2 cm/s 速度测定，从胸4 平面逐渐下移至腰1平面。按照皮肤对冰块的温度感将阻滞分为3级：2 级为皮肤感觉正常，1 级为皮肤冷感觉显著减少，0 级为皮肤冷感觉消失。移动冰块过程中当体表皮肤感觉由0 级向1 级转变处做好标记，即为阳性。分别记录各区域阻滞阳性情况。

1.4 麻醉方法 麻醉诱导：静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵2 mg/kg，3 min 后气管内插管术后行机械通气，新鲜气流3 L/min，吸入氧浓度：80%，VT：7 mL/kg。麻醉维持：2%七氟醚和瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min），维持BIS值45～60，间断静推顺式阿曲库铵4 mg/h，术毕前30 min 静推舒芬太尼10 μg。所有患者采用电子镇痛泵行静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），术后镇痛方案为：舒芬太尼100 μg 和托烷司琼4.48 mg 加入生理盐水稀释至100 mL，自控给药剂量2 mL，自控追加量2 mL/次，自控给药间隔时间10 min，每小时最大量10 mL。两组患者均在手术结束时启动镇痛泵。

1.5 观察指标 （1）区域阻滞后30 min 后观察记录阻滞范围。（2）术中瑞芬太尼用量，穿刺相关并发症，如出血、感染等症状。（3）观察记录患者术后2 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）和42 h（T5）时随访并观察记录下述指标：舒芬太尼消耗量，静息VAS评分，运动VAS 评分，在建立静脉通路后（T1）和T3、T4抽取外周静脉血检测血清TNF-α和IL-10 含量。（4）术后肠道排气恢复时间，如肠道48 h 内未排气，则计排气时间为48 h。（5）患者恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、运动感觉障碍和阻滞有关不良症状发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件包进行分析，计量资料以均数±标准差表示，正态分布计量资料组间比较采用成组t检验；非正态分布计量资料组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组性别年龄、身高、体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况指标比较Tab.1 Comparison of general indicators of patients in the two groups ±s

表1 两组患者一般情况指标比较Tab.1 Comparison of general indicators of patients in the two groups ±s

组别A 组B 组例数35 35性别（女/男，例）11/14 13/12年龄（岁）49.4±8.3 46.5±10.4 BMI（kg/m2）24.1±5.2 23.6±6.7

2.2 ESPB 阻滞区域分区示意图 见图2。ESPB阻滞区域阳性部位可以较好地覆盖腹腔镜胃癌根治术患者手术区域，ESPB 阻滞区域阳性率分布，见表2。

2.3 与B 组比较 24 h 内A 组静息VAS 评分降低，48 h 内运动VAS 评分降低（P＜0.05），见表3。与B 组相比，A 组术中瑞芬太尼量降低术后舒芬太尼消耗量均降低（P＜0.05），见表3、4。与B 组相比，A 组术后血清TNF-α含量降低，IL-10 含量增高（P＜0.05），见表3。

图2 患者腹部和背部分区图Fig.2 Diagram of the patient′s abdomen and back

2.4 两组患者术中瑞芬太尼消耗量，术后恶心呕吐和肠道排气时间的比较 与B 组相比，A 组患者恶心和呕吐率明显降低，肠道排气时间缩短（P＜0.05），试验研究中未见穿刺相关并发症，见表4。

表2 ESPB 阻滞区域阳性率分布情况Tab.2 distribution of positive rate in ESPB block area

表3 两组患者不同时点VAS、舒芬太尼消耗量、TNF-α和IL-10 比较Tab.3 Comparison of VAS，sufentanil consumption，TNF-α and Il-10 between the two groups at different time points ±s

表3 两组患者不同时点VAS、舒芬太尼消耗量、TNF-α和IL-10 比较Tab.3 Comparison of VAS，sufentanil consumption，TNF-α and Il-10 between the two groups at different time points ±s

注：与B 组相比，*P ＜0.05

项目静息VAS 评分运动VAS 评分舒芬太尼消耗量（μg）TNF-α（pg/mL）IL-10（pg/mL）组别A 组B 组A 组B 组A 组B 组A 组B 组A 组B 组T1/ / / / / /15.2±3.7 14.7±4.3 20.7±2.9 21.1±3.2 T2 1.29±0.06*3.25±0.15 1.58±0.23*3.56±0.35 2.3±0.5*3.2±1.2/ / / /T3 1.45±0.10*3.76±0.09 1.62±0.16*3.95±0.41 7.8±2.2*24.7±7.9 30.2±6.2*37.4±8.4 48.6±6.2*37.4±5.3 T4 1.32±0.07*2.71±0.06 1.57±0.25*3.85±0.17 13.5±4.8*59.7±9.1 27.4±5.4*35.2±5.9 43.6±7.6*35.3±6.4 T5 1.45±0.06 1.58±0.08 1.65±0.09*2.58±0.14 39.5±7.4*75.8±18.7/ / / /

表4 两组患者术中瑞芬太尼消耗量，术后恶心呕吐和肠道排气时间的比较Tab.4 Comparison of intraoperative consumption of remifentanil，postoperative nausea and vomiting，intestinal exhaust time between the two groups ±s

表4 两组患者术中瑞芬太尼消耗量，术后恶心呕吐和肠道排气时间的比较Tab.4 Comparison of intraoperative consumption of remifentanil，postoperative nausea and vomiting，intestinal exhaust time between the two groups ±s

注：与B 组相比，*P ＜0.05

组别A 组B 组例数35 35瑞芬太尼（μg）895.7±125.8*1 524.3±267.5恶心［例（%）］1（2.8）*4（11.4）呕吐［例（%）］0（0）*3（8.5）肠道排气时间（min）875.5±107.8*1 272.6±175.9

3 讨论

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）提倡多模式镇痛方案，能够减少术后并发症，缩短住院时间，加速患者康复。良好的区域阻滞镇痛可以减少患者围术期并发症，改善患者预后，加速患者康复。中华医学会麻醉学分会推荐采用多模式镇痛方案，以达到可以有效控制患者动态痛；减少镇痛引发的相关不良反应；加速患者术后早期肠功能的恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动［7］。既往腹腔镜胃癌根治术患者，术后区域阻滞镇痛多采用硬膜外镇痛，硬膜外镇痛虽然镇痛效果良好，但因其操作繁琐，学习曲线长，并发症较多而在临床术后镇痛应用逐渐减少［2］。

近年来随着超声技术和区域神经阻滞技术的发展，麻醉医生一直在探索用于腹部手术镇痛更加安全有效的区域神经阻滞方法。对于腹腔镜胃癌患者术后区域阻滞镇痛方法有椎旁神经阻滞、腰方肌平面阻滞、腹橫肌平面阻滞和腹直肌平面阻滞。椎旁神经阻滞镇痛效果较好，与硬膜外镇痛相比效果类似，但椎旁神经位置较深，阻滞位置恰好在静脉丛丰富部位，容易产生出血，而且有刺穿胸膜的可能，易出现穿刺相关并发症［3］。腰方肌平面阻滞，因其阻滞范围个体差异较大，限制了其在临床中的应用，很难单纯依靠腰方肌平面阻滞为所有胃癌手术患者提供完善的手术区域镇痛［4，8-9］。腹橫肌平面阻滞和腹直肌平面阻滞操作简单，并发症较少，但阻滞范围较局限，难以阻滞腹腔镜胃癌根治术全部手术区域［5，10］。

为此需要探求一个更好的区域阻滞方法，以解决上述问题。竖脊肌平面阻滞虽然早已应用，但多应用于胸部或脊柱手术镇痛［11-20］，对于其在腹部手术的应用鲜有报道。本研究采用了在腹腔镜胃癌根治术患者术前给予竖脊肌平面阻滞的应用，以期探寻可以更好满足腹腔镜胃癌根治术患者镇痛需求的区域阻滞方法，为临床工作提供参考。

本研究发现ESPB 组患者术中瑞芬太尼消耗量降低，术后24 h 内VAS 静息评分，48 h 内患者VAS 运动评分和镇痛泵舒芬太尼消耗量减少。虽然在罗派卡因维持时间结束后，但因为患者前期患者急性疼痛减少，可以降低疼痛带来的应激反应，所以在48 h 内仍能改善患者的运动VAS 评分。同时与单纯PCIA 组相比，竖脊肌平面阻滞减少了围术期阿片类药物应用，进而减轻阿片类药物引发的恶心、呕吐和肠运动减弱等不良症状，促进了患者肠蠕动，使患者胃肠道功能更快康复。

手术损伤和术后疼痛会引发明显的局部和全身性炎症反应，表现为各种炎症细胞因子的浓度升高，升高程度与疼痛程度成正比。TNF-α为主要的促炎症细胞因子，可以很好地反映机体的应激状态和手术损伤的程度，是患者炎症反应较敏感的指标［13］。IL-10 是一种重要的抑炎因子，可促进中性粒细胞的凋亡［14］。ESPB 联合PCIA 组患者相比于单纯PCIA 组患者疼痛减弱，特别是运动时的疼痛减弱，也减轻了因疼痛刺激引起的炎症反应，术后ESPB 组血清TNF-α含量降低，IL-10 含量增高。

竖脊肌平面阻滞位置靠近横突及椎间孔，在竖脊肌与横突间隙注射适量的局部麻醉药，药液通过间隙扩散至相应脊神经根的背侧支和腹侧支，可阻滞多个皮节感觉区域，这也是ESPB 的理论基础。通过解剖可以得知ESPB 解剖层次较为简单，超声显像清晰，可以在超声影像上更清楚的看到各层次组织，相比于硬膜外穿刺更简单、安全，也更便于学习掌握。本研究中没有发现和ESPB 穿刺相关的并发症，表明ESPB 是一个较安全的技术。

本研究发现胸9 位置行竖脊肌平面阻滞范围在大多数患者，可阻滞上下3 个脊神经皮区分布节段。在本研究中虽然观察到最上阻滞范围可达胸5 节段，但只有1 例，可能与该例患者解剖变异有关。大多数患者可阻滞上下3 个节段，最低阻滞范围最低可达T12 节段。竖脊肌平面阻滞范围满足手术清扫范围需求，同时可以避免过高节段位置的阻滞带来的循环不稳定和呼吸抑制。另外，本研究发现同一患者左侧和右侧竖脊肌平面阻滞范围不一定完全一致。这可能因为局麻药物是通过间隙扩散至相应脊神经根的背侧支和腹侧支产生神经阻滞效果，其扩散受患者体位、解剖、注射速度和注射方向等多方面因素影响。需要注意的是竖脊肌平面阻滞在较大容量时才能扩散至脊神经腹侧支，产生类似椎旁神经阻滞的效果，达到腹部区域阻滞的效果。根据既往预实验观察在小于20 mL 容量时，其阻滞范围主要集中在背侧，很难渗透到脊神经腹侧支。

通过本研究可发现竖脊肌平面阻滞可以较好的满足腹腔镜胃癌手术镇痛需求，减轻手术和疼痛带来的炎症反应，而且操作也更为快捷、方便、安全。但该技术的临床应用于腹部手术尚处于初步阶段，罗哌卡因的最佳剂量，竖脊肌置管持续给药等问题需要更多的后续研究。