内镜下电凝、钛夹联合注射肾上腺素治疗消化性溃疡出血的临床疗效

丹珠永吉 刘芝兰 禄艳艳

(青海省人民医院消化内科，青海 西宁 810000)

消化性溃疡出血是临床常见急危重症，是消化性溃疡的常见并发症。止血是临床面临的首要问题，但保守的内科药物治疗效果欠佳，从而致使急诊手术率上升〔1〕。准确迅速地明确病因，评估病情有利于临床医生制定合理的治疗方案。目前，内镜下止血治疗因具有起效快、可重复性好、疗效确切等特点广泛用于治疗消化性溃疡出血〔2,3〕，但部分消化性溃疡出血患者采用单纯内镜下注射药物后仍无法达到完全止血的目的〔4〕。本研究比较内镜下注射肾上腺素、电凝联合注射肾上腺素、钛夹联合注射肾上腺素治疗消化性溃疡的出血止血效果与术后并发症情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年5月至2018年1月青海省人民医院消化内科收治的210例消化性溃疡出血的患者为研究对象。纳入标准:有黑便或呕血等症状，临床确诊为消化性溃疡出血，内镜下Forrest分级为Ⅰa～Ⅱb 。患者及家属对治疗方案知情同意并配合治疗。排除标准:有消化性溃疡出血症状但未经临床确诊，确诊为消化性溃疡出血。根据不同治疗方式可分为内镜注射组、电凝组、钛夹组，每组各70例患者。

内镜注射组男43例，女27例，年龄27～75岁，平均年龄(51.8±5.1)岁；胃溃疡出血36例，十二指肠溃疡出血17例，吻合口溃疡出血12例，复合溃疡出血5例，Forrest分级为Ⅰa 9例、Ⅰb 23例、Ⅱa 19例、Ⅱb 19例。电凝组男44例，女26例，年龄27～74岁，平均年龄(51.3±5.4)岁；胃溃疡出血35例，十二指肠溃疡出血19例，吻合口溃疡出血11例，复合溃疡出血5例，Forrest分级为Ⅰa 9例、Ⅰb 22例、Ⅱa 20例、Ⅱb 19例。钛夹组男42例，女28例，年龄28～75岁，平均年龄(52.1±5.2)岁；胃溃疡出血37例，十二指肠溃疡出血18例，吻合口溃疡出血9例，复合溃疡出血6例，Forrest分级为Ⅰa 10例、Ⅰb 21例、Ⅱa 20例、Ⅱb 19例。两组患者性别、年龄、出血部位分布、Forrest分级等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得本地伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2治疗器械与药物 电子胃镜(Olympus GIFXQ 260)，金属钛夹释放器(HX-5QR-1)，金属钛夹(HX-600-090)，电凝发生器(ERBE ICC-200)，注射器及针头(Olympus NM-200 ml)；肾上腺素，生理盐水，奥美拉唑。

1.3方法 根据临床症状及内镜检查确诊为消化性溃疡出血的患者，术前通过胃镜向病灶注入蒸馏水，同时吸取积血，吸完后用0.9%的生理盐水冲洗，使病灶及周围组织视野清晰。

1.3.1内镜注射组 在病灶基底部、病灶中央及周边1～2 cm处注射1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液，每点注射0.5～1.5 ml，总量不超过10 ml。注射完成指征为5 min内无活动性出血，且周围黏膜肿胀呈紫红色。

1.3.2电凝组 电凝电极探头通过胃镜管道置入并对准出血点，然后进行热凝固止血，当病灶黏膜变为白色时停止止血，接着将电凝探头取出，再清洗病灶，病灶清晰后用注射针(Olympus NM-200 ml)向出血点及周围多点注射肾上腺素氯化钠注射液(1∶10 000)，每点注入0.5 ml，总量为3 ml，注射结束后撤去注射器，观察5 min，确认止血成功后退出胃镜。

1.3.3钛夹组 通过胃镜寻找出血病灶，明确部位，根据病灶大小确定放置1～4枚钛夹，对出血点进行钳夹。若出血病灶为裸露血管则在血管两侧夹闭血管；若出血灶明显则需吸气，使得周围黏膜聚拢，再用钳夹夹闭。此后用注射针在出血点及周围分多点注射配制好的肾上腺素氯化钠注射液，每点注入0.5 ml，总量为3 ml。注射完后5 min内病灶局部未出血，则退出胃镜。

所有患者术后嘱其禁食，给予补液、纠正低血容量、静脉注射奥美拉唑钠40 mg，1天2次、止血药物等综合治疗。住院观察3～7 d，观察患者呕血黑便次数、有无再出血及并发症发生情况。若患者原发灶再次出血，则需再次行内镜检查并行第2次内镜治疗，若止血无效或再次出血需行外科手术治疗。

1.4效果评定 (1)首次止血:首次治疗后5 min内未出血。(2)止血成功:治疗后无活动性出血，5 d内粪便潜血试验结果为阴性。(3)止血失败:治疗后仍然出血，需采取其他止血措施治疗。(4)再出血:治疗后7 d内患者出现呕血和(或)黑便，或24 h内血红蛋白急剧下降且大于20 g/L，或有休克体征，或经内镜证实为再出血。

1.5统计学分析 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1止血效果比较 3组首次止血率、止血失败率均无统计学差异(P>0.05)。3组止血成功率、再出血率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。钛夹组止血成功率、再出血率与内镜注射组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组止血效果比较〔n(%),n=70〕

与内镜注射组比较：1)P<0.05

2.2术后并发症 内镜注射组9例在术后2～5 d内再次出血，其中6例采用其他止血措施后无效转为外科手术治疗。电凝组4例在术后2～5 d内再次出血，其中2例经电凝处理后未再出血，另2例多次电凝无法止血，转为外科手术治疗。钛夹组2例术后3～7 d内出血呕血，内镜检查显示1例为病灶活动性出血，经钛夹治疗后止血无效转为外科手术治疗，1例为钛夹脱落，经钛夹治疗后成功止血。其余患者术后生命体征平稳，未再次出血，大便潜血试验为阴性。术后3个月随访显示，钛夹组未出现再出血，钛夹自然脱落。3组均未发生严重并发症。

3 讨 论

消化性溃疡出血是临床常见内科急症，其中出血发生率最高的是十二指肠球部溃疡出血〔5〕。大部分患者发生出血是溃疡部位扩张的动脉血管引发假性动脉瘤破裂造成的，少部分患者则是溃疡直接侵蚀动脉，进而导致出血。使用质子泵抑制剂是治疗消化性溃疡出血的传统治疗方法〔1〕，但疗效欠佳。随着内镜技术广泛用于临床〔6〕，目前治疗此病的主要方法由传统药物治疗转变为内镜下止血治疗。

内镜下注射止血药物是目前临床采用较多的止血措施，其止血成功率较高，且起效快、重复性好〔7〕。国外有资料显示，内镜下注射止血药可显著提高消化性溃疡出血的止血成功率〔8〕。我国止血成功率低于国外报道，部分患者采用内镜下单纯注射止血药物不能达到成功止血的目的，需与其他止血措施联合应用〔9，10〕。肾上腺素、云南白药是临床常用的止血药物，云南白药只能局部止血，若出血量较多则无法有效止血，内镜下注射肾素腺素是常用的止血方法〔11〕。注射肾素腺素可使黏膜组织肿胀，从而压迫和收缩血管，使得血小板凝集，促进出血血管的血栓形成，最终达到止血的目的〔12〕。

电凝止血是通过局部高频热能使得组织变性、凝固，从而达到止血的效果。钛夹止血则是利用钛夹闭合时的机械力，使得出血血管与周围组织被加紧，进入阻断血流以达到止血的目的，此方法具有再出血发生率低作用持久的特点〔13〕。

本研究结果说明钛夹联合肾上腺素治疗消化性溃疡出血患者疗效优于内镜下注射肾上腺素。内镜组与钛夹组疗效相当。3组均未发生严重并发症，说明治疗方法安全性高。电凝组4例患者在术后2～5 d内再次出血，其中2例患者多次电凝无法止血，转为外科手术治疗，电凝后再出血可能与出血部位较大有关。钛夹组1例患者术后3～7 d出现病灶活动性出血，可能的原因是病灶部位为坏死组织或溃疡位置较深，钛夹难以夹闭；另1例患者为钛夹脱落，经钛夹治疗后成功止血。钛夹脱落是再出血的常见原因，与溃疡面过大及钳夹角度有关〔14，15〕。

综上所述，内镜下电凝联合注射肾上腺素与内镜下钛夹联合注射肾上腺素治疗消化性溃疡出血疗效相当且优于内镜下注射肾上腺素，止血效果好，创面小，再出血率低，并发症少，操作简单，安全性高。