老年2型糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值与血清补体C3、C4水平的关系

1 对象与方法

1.1对象选取柳州市人民医院内分泌科住院的T2DM患者107例，男53例，女54例，平均年龄(71.0±7.3)岁，均符合2006年世界卫生组织(WHO)修订的T2DM诊断标准，排除以下疾患：(1)1型糖尿病、继发性糖尿病或其他类型糖尿病；(2)糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗昏迷、心脑血管病急性发作、感染等应激状态；(3)过敏性疾病、自身免疫性疾病；(4)血液系统疾病、恶性肿瘤；(5)肝炎、肝硬化；(6)非糖尿病肾病、梗阻性肾病、尿路结石等。所有患者入院前未使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、性激素或糖皮质激素。T2DM患者按ACR水平分为3组，非DN组(NDN组)30例，ACR<3.5 mg/mmol(男)，ACR<2.5 mg/mmol(女)；早期DN组(EDN组)46例，ACR 3.5～30.0 mg/mmol(男)，ACR 2.5～30.0 mg/mmol(女)；临床DN组(DN组)31例，ACR>30.0 mg/mmol〔3〕。正常对照组(C组)37例，为体检健康人群，男20例，女17例，平均年龄(54.4±7.9)岁。

1.2体格检查测量身高和体重，计算体重指数(BMI)；专业内科医师测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

1.3指标检测所有患者入院第2天空腹取肘静脉血，使用全自动生化分析仪检测空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。血清补体C3、C4测定用罗氏Cobas8000-C702全自动生化分析仪，以免疫比浊法检测，试剂盒购自浙江伊利康生物技术有限公司。糖化血红蛋白(HbA1c)测定采用高效液相色谱法，所用仪器为HA-8180全自动生化分析仪。所有患者早上留取晨尿，3 000 r/min离心10 min，取上清液分析尿白蛋白及尿肌酐，通过计算得出ACR值。尿白蛋白测定采用GC-150γ放射免疫计数仪以放免法检测，试剂盒购自天津协和医药科技集团有限公司；尿肌酐采用速率法，试剂盒购自罗氏诊断产品有限公司。

1.4统计学方法采用SPSS19.0软件，组间计量资料比较用方差分析，多个样本均数间两两比较采用q检验。血清C3、C4与各因素相关性采用直线相关分析和偏相关分析。

2 结果

2.1临床资料比较 DN组和EDN组的病程、SBP、DBP、FPG均显著高于NDN组(P<0.05)，DN组病程、年龄、SBP、TC、TG显著高于EDN组(P<0.05)。EDN、DN组FPG明显高于NDN组，DN组FPG明显低于EDN组；DN组HbA1c水平明显高于NDN组(P<0.05)。见表1。

2.2四组血清C3、C4水平比较 T2DM患者血清C3、C4水平均明显高于C组，T2DM的3组患者血清C3水平随着ACR增加而下降(P<0.01)，血清C4水平在T2DM 3组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3ACR与各指标关系分析相关T2DM患者ACR与血清C3呈负相关(r=-0.415，P<0.05)，与SBP呈正相关(r=0.402，P<0.05)，与血清C4无相关。在调整病程、血压、年龄、性别、BMI等影响因素后，其与C3的相关性仍有统计学意义(r=-0.37，P<0.01)。

表1 四组临床及实验室指标比较

与C组比较：1)P<0.05；与NDN组比较:2)P<0.05；与EDN组比较:3)P<0.05

3 讨论

DN是糖尿病严重的微血管并发症之一，目前已成为全球慢性肾脏病(CKD)和终末期肾病(ESRD)的主要病因〔4〕。自身免疫过程参与了DN的发生、发展，而补体活化在DN的发病机制中发挥着重要作用。补体系统是先天和(或)后天获得的免疫效应物，由30多个血浆和细胞膜蛋白组成，补体活化参与DN的发病机制目前尚未清楚。补体活化包括凝集素途径、经典途径和旁路途径，三个途径均与DN的发生发展有关，任何一条激活补体，都会依次产生C3/C5转换酶，随后进入共同激活过程，最终形成膜攻击复合物(MAC)，而凝集素、补体凝集素H-纤维胶凝蛋白(ficolin)、C3及其裂解片段、MAC等均有可能导致肾损害〔5〕。

C3是启动补体活化旁路途径并参与三个途径共同后级联反应的关键分子，C4是补体活化经典途径的重要环节。除肝细胞外，脂肪细胞和巨噬细胞也能合成C3，Barbu等〔5〕发现，肥胖人群的血清C3以急性期蛋白的形式显著增加，并受白细胞介素(IL)-1和IL-6的调节。C3裂解片段C3a-deArg具有胰岛素样作用，促进TG代谢，触发细胞/趋化因子反应，从而导致与肥胖相关的慢性低度炎症〔6〕。T2DM存在慢性低度炎症的观点已为众多研究证实〔6,7〕。本研究发现，血清C3、C4水平在T2DM患者无论是否合并DN均高于正常对照人群，也证实了这一观点。

早在70年代，就有学者观察到T2DM动物模型——KK鼠的肾小球毛细血管C3沉积〔8〕。Kelly等〔9〕研究发现，T2DM动物模型——高血糖合并高血压、高血脂、肥胖的Zuker大鼠，在肾脏发生缺血性损伤后出现C3、C4、C5、C6、C8、C9 mRNA表达水平明显增高。补体活化下游分子在DN发生发展中的作用也在许多临床实验中得到佐证。如Woroniecka等〔10〕对DN患者的肾活检组织运用转录及免疫组化分析发现，肾小球的C3水平较正常升高了6倍。近年来，我国学者也有类似发现〔11〕。DN患者的外周血C3水平变化颇有争议，Fujita等〔7〕发现，T2DM合并大量蛋白尿患者的血浆C3水平比无蛋白尿的患者明显增高。而Zhang等〔12〕通过前瞻性研究发现，T2DM合并DN患者血清C3水平下降，下降水平与肾功能、肾小球组织学损害程度及肾功能不全密切相关。本研究结果较支持后者的观点。DN患者血清C3下降的机制可能是：(1)补体激活异常导致的过度消耗和C3裂解；(2)大量补体包括C3沉积在肾组织；(3)C3作为蛋白尿的一部分，通过受损的肾小球滤过屏障流失。因此推测DN患者血清补体C3水平下降可能与更严重的炎症状态相关。

补体C4与DN关系的临床研究不多。曾有学者发现，T2DM合并血管并发症患者的C4水平低于尿蛋白正常的T2DM患者，并且C4水平与补体活化程度呈负相关。这一现象可用C4水平下降可能是T2DM高血糖致病的结果而非致病因素来解释〔13〕。但是，本研究结果似与前述观点不符。由于本研究探索层面较浅，无病理基础，补体C4与DN发病的关系还需要更深层次，如临床病理、基因水平、大样本临床观察等研究来寻找答案。

综上所述，补体活化参与了T2DM及其并发症的发生发展，补体C3在DN的发病机制中发挥重要作用，补体系统各分子与DN的关系还需要进一步深入研究。