中老年脑卒中患者激发躁狂心理的独立危险因素

李琼 刘新

(郑州人民医院，河南 郑州 450000)

脑卒中是一种由于脑部血管突然破裂或梗阻引起的严重的急性脑血管疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点〔1，2〕，是中老年人常见急症之一。相较于脑卒中后抑郁的高发病率，脑卒中后躁狂则是一种较少见的精神障碍疾病〔3～5〕。但由于躁狂患者具有攻击性，可显著降低老年患者治疗依从性，进而对患者本身及家属造成极大的精神和经济负担〔6～8〕。鉴于神经系统的复杂性，目前针对脑卒中后躁狂的研究主要集中在治疗药物的选择及护理方法上，对脑卒中后躁狂的病因学研究很少，针对脑卒中后躁狂发病的分子机制也存在争议〔6，9〕。本研究拟探讨脑卒中后躁狂发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1资料 选取2016年1月至2017年1月于郑州人民医院神经内科就诊的急性脑卒中患者41例，纳入标准：①年龄>50岁；②根据中国急性脑卒中诊疗指南对患者进行诊断，同时采用CT或磁共振成像(MRI)对脑卒中进行确诊；③发病2 w内入院治疗；④治疗后意识清醒且无严重失语等严重不良后遗症。排除标准：①脑卒中前患有躁狂、抑郁及痴呆的患者；②伴颅内损伤、中枢系统感染等其他中枢神经系统疾病；③认知功能障碍及智力低下的患者；④伴休克、恶性肿瘤等严重全身性疾病的患者。根据杨氏躁狂评分量表(YMRS)评分将患者分为脑卒中后躁狂组25例和脑卒中后非躁狂组21例。受试者家属均对研究知情并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1病情处理方法及一般临床资料的采集 根据患者发病时间，分别进行CT平扫、CT血管造影(CTA)及CT灌注扫描(CTP)检查以明确病变部位，随后根据病情采用动静脉溶栓治疗、机械取栓或支架置入等多种手段，以期最大程度减少患者的脑损伤。详细询问患者的一般临床资料，包括年龄、既往史、家族史等。

1.2.2血清学指标检测 抽取患者早晨空腹静脉血20 ml，检测血清肌酸激酶(CK)-BB、5-羟色胺(HT)及高敏C反应蛋白(hs-CRP)。CK-BB活性测定采用比色法，5-HT含量采用竞争酶联免疫吸附实验(ELISA)测定，hs-CRP水平采用微粒子增强透射免疫分析法(超敏法)测定。

1.2.3躁狂程度评价 依据精神障碍诊断量表(DSMD)对脑卒中后是否发生躁狂予以诊断，分别由两位医师对患者精神状况进行评估以保证诊断的准确性。当脑卒中后患者表现为注意力不集中、语量增多、思维奔逸(语速快导致言语表达可能远跟不上思潮，出现音联、意联导致言语衔接不连贯)、自夸、不感疲劳而难以安静或睡眠减少、不计后果的鲁莽行为及性欲亢进等症状1 w以上，或者时间短但情感异常以致必须住院治疗的情况，即可认定该患者出现躁狂。使用YMRS评分对躁狂的严重程度进行评分，YMRS评分0～5分：正常；YMRS评分6～12分：轻度；YMRS评分13～19分：中度；YMRS评分20～29分：重度；YMRS评分≥30分：极重度。

1.2.4影像学评估老年脑卒中患者病情 根据患者入院后的MRI及CT检查结果，定位脑部病变部位，确定脑卒中类型；分别统计病变部位(左右额叶、顶叶、枕叶、岛叶、基底节、小脑及脑干、单纯左半球、双侧大脑半球、右侧半球)对应的患者人数。同时，根据MRI结果计算病灶数目。以上内容的统计均由该院经过培训的影像科医生完成，以保证其准确性。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0软件行χ2检验(样本量较少时采用Fisher精确概率法)或者单因素方差分析(One-way ANOVA)；采用多因素Logistic回归分析影响脑卒中后躁狂发生的独立危险因素，采用Pearson相关分析。

2 结 果

2.1两组一般临床资料比较 脑卒中后躁狂组的年龄、男性比例及血清CK-BB、5-HT、hs-CRP含量明显高于脑卒中后非狂躁组(P<0.05)；但是两组个人、家庭精神病史及是否存在心脑血管疾病史无明显差异(均P>0.05)。两组脑卒中类型、脑卒中部位及病灶数目均有明显差异(均P<0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料及脑卒中情况比较(n)

2.2影响脑卒中后躁狂发生的多因素Logistic回归分析 对单因素分析中存在明显差异的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高龄、男性、脑梗死、右侧发生脑卒中、病灶数目多及血清5-HT含量升高均为影响脑卒中后躁狂的独立危险因素(均P<0.05)，见表2。

表2 脑卒中后躁狂影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3病灶数量、5-HT水平与躁狂严重程度相关性 脑卒中后躁狂患者病灶数量与YMRS评分呈正相关(r=0.555，P=0.000)；5-HT含量与YMRS评分同样呈正相关(r=0.304，P=0.004)。见图1。

图1 脑卒中后躁狂患者病灶数目、5-HT和YMRS评分的相关性

3 讨 论

在精神障碍类并发症中，脑卒中后躁狂虽然发生率较低，但会给家庭及社会带来严重的心理负担。在国外的一项调查中，188例急性脑卒中病例中仅出现3例脑卒中后躁狂，发生率在1.59%〔9〕。本研究也发现本地区脑卒中后躁狂发病率不高。但即便躁狂的发生率较低，但其对于患者家属的影响不容小觑。因此，开展针对躁狂的病因学研究依然具有极重要的意义。

年龄、性别是影响脑卒中发生的重要因素〔10～12〕。在高危人群中，尤以老年男性脑卒中的发病风险较高。同样，在脑卒中后躁狂的发生率方面也显示出了相同的规律。Santos等〔9〕研究发现，65岁脑卒中后躁狂的比例达47.29%，且脑卒中后男性躁狂患者的比例高达59.46%，显示年龄、性别和脑卒中后躁狂的关系密切。本研究也得出相似的结论。提示医师应当给予高龄男性脑卒中患者更多的关注，以减少脑卒中后躁狂的发生率。

有学者推测右侧脑组织损伤会影响右侧额叶-皮质-丘脑背内侧核-尾状核之间的正常回路，该回路在情绪调节、社会行为的调节过程中起重要的作用〔13，14〕。因此，损伤右侧半球易导致躁狂的发生。本研究也发现类似结果。同时，脑梗死患者及脑卒中病灶数量较多的患者也更易发生脑卒中后躁狂。因此，对脑卒中患者进行联合治疗，或可通过减少大脑组织的损伤程度预防脑卒中后躁狂的发生。

产生5-HT的神经核团位于中脑，其向皮层的投射作用可以维持良好的心境，向基底节及边缘系统的投射可以维持稳定的情绪〔15〕。有研究表明，中枢缺乏5-HT能引起抑郁，而5-HT含量过多则会导致焦虑、躁狂的现象〔15〕。本研究结果显示，脑卒中后躁狂患者血清5-HT升高，尽管5-HT和躁狂程度评分呈正相关，但是相关度不高。笔者推测5-HT虽与脑卒中后躁狂相关，但血清中5-HT受半衰期、检测时间等的影响，会减弱其和躁狂程度的关系。因此，5-HT能否预测躁狂的发生及其和脑卒中后躁狂的关系还需后期的研究证实。

综上，高龄、男性、脑梗死、右侧半球脑卒中及更多的病灶数量是影响脑卒中后躁狂发生的独立危险因素。本研究也存在不足，如鉴于神经系统的复杂性及躁狂患者数量少等客观条件限制，本研究未对患者的病变部位进行更详细的分区定位；同时，脑出血患者较脑梗死患者死亡率高，因此，针对脑梗死的结论存在偏倚的可能；并且囿于经费的限制，本研究纳入的血清学指标也有限。