腹腔镜技术在急性肠系膜血管缺血性疾病诊断中的应用

周京安 梁杰雄 王宇夫 何力生 郭 洋 李华志 张雅静

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

急性肠系膜血管缺血性疾病(acute mesenteric ischemia，AMI)是由各种原因引起肠道急性血流灌注不良而导致的肠壁缺血性疾病，具有起病急、病情重、进展快等特点；既往属少见病，但随着老龄化时代的到来，心血管疾病、糖尿病患者日益增多，饮食结构改变，以及诊断技术的不断进步，AMI发生率也在不断增加。因其非特异性的临床表现和缺少特异敏感的诊断方法，早期确诊有一定困难，极易误诊为其他急腹症或按单纯肠梗阻处理而延误最佳治疗时机，误诊率及病死率均较高[1,2]。本文回顾性分析我科2006年8月～2018年1月11例术前可疑AMI患者的临床资料，均行腹腔镜探查，其中8例明确诊断急性肠缺血坏死后中转开腹行坏死段肠管切除术，取得良好的诊治效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男8例，女3例。年龄40～73岁，平均63.9岁。均以持续性腹痛、腹胀，进行性加重为主要临床表现就诊，伴恶心、呕吐9例，发热3例(最高体温分别为38.2、37.6、38.8 ℃)，血便1例(呈暗红血水样便)。发病至入院时间6 h～3 d，中位数18 h。查体：局限性或广泛性腹膜刺激征4例，余7例仅有局限性压痛，无明显反跳痛、肌紧张；肠鸣音减弱3例，余8例基本正常。合并高血压病6例，冠心病5例，心房颤动4例，陈旧性脑梗死病史1例，肾癌史1例。2例为其他医院转诊病例，其中1例转入我院时已出现弥漫性腹膜炎及全身中毒症状；1例因主动脉夹层(Stanford B型)由外院转至我院血管外科行介入腔内修复手术后2天腹痛仍不缓解。立位腹平片：11例均提示腹部多发气液平面形成(图1)，肠梗阻不除外。肠系膜血管彩超：1例提示肠系膜上动脉中远段可疑闭塞；1例提示肠系膜上动脉主干全程夹层形成，假腔血栓完全形成可能性大，肠系膜上动脉主干真腔狭窄；其余9例均提示腹腔肠管胀气显示不清。腹部多层螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)：10例提示不同程度肠壁增厚、肠壁密度及增强异常、肠管积气积液扩张(图2)，1例提示未发现明显异常；另外，2例提示肝周腹腔积液(图3)，1例提示肠壁可见多发积气(图4)。主动脉CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)：1例提示肠系膜上动脉主干全程夹层形成，主干壁间血肿致真腔狭窄(图5)；1例提示主动脉B型夹层，腔内修复术后肠系膜上动脉仍存在假腔供血；9例提示肠系膜上动脉主干无明显异常。血常规检查，白细胞计数升高9例[(10.80～29.37)×109/L，中位数16.87×109/L，参考值：(3.5～9.5)×109/L]，其中7例中性粒细胞百分比升高(78.6%～96.2%，中位数89.8%，参考值：40%～75%)。D-二聚体升高8例(677.0～2652.0 μg/L，中位数1260.5 μg/L，参考值：0.0～500.0 μg/L)，另3例正常。

术前诊断均为“腹痛、腹胀待查：AMI？急性血运性肠梗阻？”

诊断依据[2]：①年龄偏大(中老年患者)；②症状和体征分离明显(症状重，体征轻)；③合并心房颤动、冠心病、脑梗死、恶性肿瘤病史；④D-二聚体升高；⑤立位腹平片、MSCT提示存在肠梗阻；⑥肠系膜血管彩超、主动脉CTA提示肠系膜上动脉缺血可能。

对于腹部症状和体征不相符，且伴有急性肠梗阻的可疑AMI患者，腹腔镜探查手术时机的选择[3～5]：①经过规范药物保守观察治疗，病情仍持续进展；②腹膜炎体征明显或出现肠管缺血坏死征象；③持续严重呕血、便血，经其他治疗效果欠佳；④体温、白细胞计数持续升高。

排除标准[6]：严重心肺疾患、严重腹胀、严重凝血功能障碍、急性失血性休克、生命体征不平稳等。

1.2 方法

对术前检查不能完全明确的可疑AMI，经过积极扩容、抗感染、支持治疗生命体征平稳的情况下，急诊在全麻下行腹腔镜探查术。

脐部切开法建立气腹，避免损伤积气、扩张肠管，气腹压力维持在11～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔镜探查，观察是否存在肠壁水肿、出血及坏死等循环障碍性变化[7]。可根据术中情况在脐部两侧置入5 mm trocar建立器械操作孔辅助探查。

如有缺血肠管，予盐水纱布热敷，于肠系膜根部注射1%利多卡因封闭阻滞，尽最大可能保留存活肠管，减少肠管坏死面积，防止短肠综合征。观察肠管颜色、肠蠕动、肠系膜根部动脉搏动、肠断端血运等。肠管颜色、血运、蠕动不能恢复者中转开腹行肠切除术。如短时间无法判断肠管活性，可暂时还纳，待24～48 h再次探查确定切除范围。

术后积极予抗凝治疗，常规应用低分子肝素皮下注射，每12 h一次，连续7天，改口服肠溶阿司匹林或华法林，抗凝3～6个月，预防栓塞或血栓复发。

2 结果

3例扩张肠管远端浆膜面存在不同程度的粘连，血运、蠕动正常，无明显出血、坏死表现，行腹腔镜下肠粘连松解术，术后按急性肠梗阻继续予以积极治疗，治愈出院。

其余8例(72.7%)术中证实为急性肠缺血坏死：术中见腹腔内血性渗液，节段性部分小肠缺血坏死6例(其中1例合并急性坏疽性胆囊炎)，远段回肠及盲肠、升结肠缺血坏死2例(图6)。均中转开腹行坏死段肠管切除，其中1例同时行胆囊切除术；7例行Ⅰ期吻合，1例因远段回肠、盲肠、升结肠、横结肠肝曲广泛缺血坏死，肠内容物较多，腹腔污染严重而行远段小肠造瘘术，术后2天因腹痛剧烈不缓解再次行腹腔镜探查，见部分残余小肠肠管呈渐进性缺血坏死，再次行坏死段小肠切除+小肠造瘘术。平均手术时间110 min(78～185 min)；平均出血量95 ml(40～210 ml)；平均住院时间11 d(7～28 d)，均痊愈出院。术后病理回报：肠系膜上动脉分支栓塞2例，肠系膜上动脉血栓形成(次全闭塞)1例，肠系膜上静脉血栓形成5例。术后均于门诊定期复诊6个月，未再次出现明显腹痛、腹胀等症状，进食正常，大便良好；其中二次手术患者术后3个月行小肠造瘘还纳，术后门诊复查恢复良好。

图1 立位腹平片提示中上腹部多发气液平面形成 图2 MSCT提示广泛小肠扩张积液、积气图3 MSCT提示肝周腹腔积液 图4 MSCT提示肠壁多发积气 图5 主动脉CTA提示肠系膜上动脉主干全程夹层形成，主干壁间血肿致真腔狭窄 图6 术中见远段小肠、盲肠、升结肠呈暗红色，肠壁变薄，蠕动消失，表现为不可逆性缺血坏死

3 讨论

AMI按病因主要分为急性肠系膜动脉栓塞(acute mesenteric artery embolus，AMAE)、急性肠系膜动脉血栓形成(acute mesenteric artery thrombosis，AMAT)、急性肠系膜静脉血栓形成(acute mesenteric venous thrombosis，AMVT)和非闭塞性肠系膜缺血(non-occlusive mesenteric ischemia，NOMI)四大类。AMI的预后取决于发病病因和及时治疗[8]。

AMI目前尚无统一的诊断标准，临床表现及辅助检查特异性都不高，早期诊断比较困难；其病理生理的终点为肠坏死，预后极差，约有2/3患者直到术中或尸检才得以明确诊断[9]。诊断不明和治疗延误仍然是AMI高病死率的主要原因。

AMI的症状和体征缺乏特异性。大多数AMI患者最突出的早期表现是突发的定位不明确的严重腹痛，多呈持续性钝痛，并不断加重，可局限或弥漫，局限者多位于脐周，但腹部检查时却无明显腹膜刺激征，表现为明显的症状和体征分离[10]。AMI临床表现一般可以分为2个阶段：一是肠激惹的表现，主要是腹痛、腹泻、血便；另一个是肠坏死及腹膜炎表现，如腹部反跳痛、肌紧张等。需要特别注意的是，少数患者即便已经存在肠坏死，却不表现出明显腹膜炎体征，因此不能仅以是否出现腹膜炎体征作为肠坏死诊断的唯一标准[11]。本组临床表现也普遍缺乏特异性，8例术中证实为急性肠缺血坏死者中4例术前并未表现出明显腹膜炎体征。

AMI引起急性肠缺血时的实验室检查可有较多变化，但往往特异性偏低，并且一般是在病程的晚期实验室检查才会有比较明显的变化。D-二聚体作为一种纤维蛋白溶解标志物，来自于纤维蛋白单体经活化因子交联后再水解，在健康人体内含量甚微，正常情况下其含量无较大变化；在血栓类疾病中能及时地反映疾病的进展及严重情况，能特异性地反映体内高凝状态和继发性的纤溶亢进，其含量会明显升高[12]，且敏感性可以达到76.67%～96%[13～15]。而其他血栓性疾病如深静脉血栓、心脑血管意外及弥散性血管内凝血等也会引起D-二聚体升高。由于其敏感性较高而特异性较低，D-二聚体阴性可以作为AMI的一个重要的排除因素[16]。本组11例中8例术前D-二聚体明显高于正常水平，但因合并冠心病、心房颤动、脑梗死，故对于诊断AMI特异性并不高。

肠系膜血管彩超具有迅速、简便、非侵袭性以及费用低等特点，目前已广泛应用于临床；其局限性包括检查结果因彩超操作者而异、彩超仪器对血流敏感程度、腹腔肠管内气体的干扰、患者体型及配合度等，影响了对病情发展的判断[17]。本组11例中9例因腹腔肠管胀气而显示不清，故虽然应用方便，但由于受到的影响因素太多，诊断阳性率不高。

MSCT可以进一步判断栓塞部位、程度以及肠道缺血程度[18]；随着MSCT薄层扫描及三维重建技术的应用，贾中芝等[19]报道，MSCT三维重建技术用于诊断AMAE的敏感性为64%～93%，特异性为92%～100%。但对于肠系膜上静脉血栓形成以及非阻塞性肠系膜血管供血不全的诊断尚缺乏特异性。本组MSCT普遍缺乏特异性，其中2例提示肝周积液，1例提示肠壁可见多发积气，术中探查发现较为广泛肠管缺血坏死。故MSCT对于AMI早期诊断的价值有限。

可见，对于AMI及时做出诊断并判断病情进展，目前临床上尚无特异性的检查手段和方法；刘斯等[11]报道初步诊断正确的患者病死率低。密切观察病情，把握手术时机，防止大面积肠坏死和短肠综合征的发生，仍是AMI诊治的重中之重。

当肠道发生急性缺血时，血氧供应中断，肠黏膜坏死在3 h内发生，而肠壁全层坏死往往在6 h内出现[20,21]；而临床确诊AMI所需时间远大于此，李宇罡等[22]报道，AMAE患者在发病24 h内确诊者病死率为57%，而确诊时间超过发病24 h者病死率高达88%，故早期、及时的诊断是成功治疗的关键。

数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)虽然是目前诊断AMI的金标准，但其属于有创操作，且诊断明确的情况下大部分患者还需要进一步开放手术；另外，由于AMI患者多为高龄，合并症多，发病急，进展快，病情危重，受时间、场地、操作经验、造影剂的肾毒性和过敏性等限制；更重要的是，DSA虽能明确诊断，但不能判断肠管活性，不能明确手术时机，更不能精确判断肠管坏死范围。故本组均未行此检查。

开腹探查术是最为传统的手术方式，但手术时机的选择往往很难把握，尤其对于年轻或临床经验不足的外科医生；出现典型弥漫性腹膜炎时，AMI往往已发展较晚或不可逆，出现短肠综合征几率加大，病死率升高。

Gonenc等[23]报道，早期诊断性腹腔镜探查对于其他检查手段不能明确的可疑AMI有一定的积极作用。本组11例均接受腹腔镜探查，8例术中证实有急性肠缺血坏死，因此，对于完善临床检查尚不能明确的AMI患者，腹腔镜探查对早期确诊具有重要意义，同时，腹腔镜技术集诊断和治疗于一体，可以精确把握手术时机，确定开腹手术位置，决定手术方式。另外3例证实非AMI患者也避免了不必要的开腹探查。

腹腔镜技术的优势：①提高早期诊断率，在建立气腹后，置入腹腔镜在腹腔内可全方位探查，在器械辅助下，对于小肠、大肠、肠系膜血管各个部分都可进行观察，不会遗漏；同时，腹腔镜具有放大作用，能实时、直接观察全腹腔内情况，能清楚显示腹腔内全部肠管的细微结构，包括颜色、血运、蠕动等，作出正确的诊断。②避免盲目探查增加创伤。③对于复杂病例可根据探查结果选择合理的开放手术切口，在老年、肥胖患者中尤为突出。④腹腔镜探查术对机体创伤和内环境干扰更小。

我们的诊治经验如下：①AMI病程凶险，一旦有局限性或弥漫性腹膜炎存在，就应迅速进行腹腔镜探查。②术中对受累肠管的处理原则是充分切除坏死肠段，尽量保留有生机的肠管，以防术后短肠综合征的发生。这就需要在术中准确判断坏死肠管的范围，腹腔镜为我们提供了全方位、清晰的手术视野。③对于没有完全坏死但又很难判断肠管生机时，也可以利用腹腔镜再次探查即“second look”手术方案。④为了方便手术操作、缩短手术时间以及尽量保留有生机的肠管，探查明确肠管坏死后应及时中转开腹手术。⑤术后抗凝可以避免切除缺血但可逆转的肠管，同时预防栓塞或血栓复发，达到尽可能多保留肠管的目的。但在术后抗凝过程中，要注意服药后的并发症，如脑出血、消化道出血及腹腔出血等，需要定期检测凝血五项，并随时调整药物剂量。

总之，在严格掌握探查指征及手术时机的情况下，腹腔镜技术应用于AMI的诊断具有确诊率高、安全性高等优点。