艾司奥美拉唑联合生长抑素治疗上消化道出血的临床应用

祝敏芳，黄素君，周琴

江西省上饶市人民医院药学部，江西 上饶 334000

急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。若累及较大血管的出血(包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、侵蚀大血管的恶性肿瘤出血)，则存在较大的危险性[1-3]。药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段[1]。严重急性上消化道出血病因不详的患者，在给予生命支持和容量复苏的同时，推荐静脉应用生长抑素联合质子泵抑制剂[4,5]，可迅速控制病情，最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。质子泵抑制剂能迅速提高胃内pH值，还可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，同时治疗消化性溃疡。其具有起效快，安全性高，不良反应发生率较低等特点，尤其是第二代质子泵抑制剂如艾司奥美拉唑，适合于上消化道出血急性期的使用[6]。本文抽取上饶市人民医院2016年7月—2017年12月收治的上消化道出血患者的临床资料，对艾司奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑联合生长抑素治疗上消化道出血的疗效、不良反应、成本-效果进行分析并评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年7月—2017年12月在上饶市人民医院就诊的657例上消化道出血患者。选择标准：有上消化道出血症状如呕血和(或)黑便、急诊内镜发现出血源，并伴有不同程度的头晕、乏力、腹痛、血压下降的患者，年龄18～65岁。本研究均经医院伦理委员会批准，并在告知患者或其家属后施行。657例患者被分为1组实验组和2组对照组。其中实验组208例：男患者152例，女患者156例，年龄18～65岁，平均(47.72±13.63)岁；对照组1232例：男患者172例，女患者60例，年龄19～65岁，平均(47.64±12.77)岁；对照组2 217例：男患者161例，女患者56例，年龄26～65岁，平均(46.19±12.74)岁；三组患者一般资料比较无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法三组患者均接受禁食水、止血、补液等常规综合治疗，同时实验组给予注射用艾司奥美拉唑(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字：H20163103，规格：40mg)静脉滴注40mg/次，每12小时一次，联用注射用生长抑素(武汉华龙生物制药，国药准字：20059188，规格：0.75mg)3.0mg/次，每12小时一次；对照组1给予注射用奥美拉唑钠(阿斯利康制药有限公司，国药准字：H20033394，规格：40mg)静脉滴注40mg/次，每12小时一次，联用注射用生长抑素(武汉华龙生物制药，国药准字：20059188，规格：0.75mg)3.0mg/次，每12小时一次；对照组2给予注射用兰索拉唑(江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字：H20080336，规格：30mg)静脉滴注30mg/次，每12小时一次，联用注射用生长抑素(武汉华龙生物制药，国药准字：20059188，规格：0.75mg)3.0mg/次，每12小时一次。

观察指标：所有患者需记录住院天数，质子泵抑制剂用法用量及用药天数、治疗总费用、质子泵抑制剂费用、不良反应，并记录治疗前后的胃镜检查结果、大便潜血、血红蛋白、肝功能、肾功能进行分析。疗效评价标准[7]：①显效：患者治疗3天后停止出血。②有效：患者治疗4～5天后停止出血。③无效：患者治疗一周后仍然有出血的迹象。停止出血的标准为[8]：未出现黑便与呕血，大便的颜色转黄，血红蛋白与红细胞压积稳定，经胃镜检查无活动性出血，生命体征平稳等。不良反应评价标准：肝功能异常、肾功能异常等。观察不同质子泵抑制剂联合生长抑素治疗上消化道出血的疗效、不良反应与安全性，并进行成本-效果分析。

1.3 统计学方法本次研究相关数据采用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(χ－±S)表示，计量数据应用t值检验，计数资料则采用χ2检验，以P＜0.05差异作为统计学有意义的标准。

表1 3组治疗方案的住院指标Tab1 Hospital indexes of the three therapeutic schemes

2 结果

2.1 三组患者止血时间和住院天数比较实验组患者的止血时间、住院天数明显优于两组对照组，具有一定差距，统计学意义存在(P＜0.05)，详细情况见表1。

2.2 三组患者临床总有效率比较实验组患者的临床总有效率为95.19%，两组对照组的临床总有效率分别为90.09%、87.56%，通过临床显效例数、有效例数的对比，进行χ2检验，结果具有统计学意义(P＜0.05)，详细情况见表2。

2.3 三组患者不良反应发生率情况比较，见表3。

2.4 成本-效果分析因全球性药品费用的急剧上涨，及医疗保障制度改革的要求，20世纪80年代兴起的一门新学科-药物经济学(Pharmacoeconomice, PE)，是以经济学原理和方法提高药物资源的配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用增长，为药品市场营销提供科学依据，为政府制定药品政策提供决策依据[9]。成本-效果分析(Cost-Effectiveness Analysis, CEA)是药物经济学分析方法中最常见的一种，是以最低的成本实现效果的最大化, 其表示方法为成本-效果比 (C/E)等。PE中的成本包括直接成本、间接成本和隐性成本。因条件限制，本文对间接成本及隐性成本暂不统计，只统计3组治疗组的质子泵抑制剂费用、生长抑素费用及治疗总费用。3组治疗方案的成本-效果分析的结果见表4。

表2 3组治疗方案的临床疗效比较[例(%)]Tab2 Clinical efficacy comparison of the three therapeutic schemes[cases(%)]

表3 3组治疗方案的不良反应分析Tab3 Analysis of adverse reactions of the three therapeutic schemes

表4 3组治疗方案的成本-效果分析Tab4 Cost-Effectiveness analysis of the three therapeutic schemes

3 讨论

成年人急性上消化道出血每年发病率为100/10万～180/10万[10]，症状多以呕血、黑便为主要临床表现，伴或不伴头晕、乏力、晕厥等不适。对于上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范地诊断和治疗。其处理原则主要包括有效地液体复苏，出血征象地监测以及病因治疗。由于各种止血方法的不断改进，约80%的上消化道出血患者可经非手术治疗达到止血目的[11]。本研究选取应用质子泵抑制剂、生长抑素两药联用达到止血的病例作为研究对象。

质子泵抑制剂作用于胃壁细胞质子泵(K+-H+-ATP酶)，使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用。对组胺、五肽胃泌素和刺激迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用，对H2受体拮抗剂不能抑制由二丁基环腺苷引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用，可有效保持胃内的pH在6以上。具有起效快，安全性高，不良反应发生率较低等特点，尤其是第二代质子泵抑制剂如艾司奥美拉唑，适合于上消化道出血急性期的使用。生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗[12]。生长抑素静脉注射后在1min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期为3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血[13]。使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。

通过本次研究结果显示，实验组患者的止血时间、住院时间均优于两组对照组，其显效率及总有效率高于对照组，检验结果具有统计学意义(P＜0.05)。在各种质子泵抑制剂类药物中，奥美拉唑与兰索拉唑为第一代，艾司奥美拉唑是奥美拉唑的S异构体，为新型的第二代质子泵抑制剂。与奥美拉唑、兰索拉唑相比，艾司奥美拉唑血浆半衰期较长为1.3h，蛋白结合率为97%，作用时间长，疗效更为持久；达峰时间1～2h，起效较快；生物利用度更高，为89%[14]。

在此次研究过程中，实验组不良反应发生率为3.85%，其他两组分别为8.62%、8.75%，多为轻度和可逆的腹痛、腹胀、便秘、恶心等消化道反应，但是对照组均出现了不同程度的肝功能损害，包括转氨酶升高、胆红素升高等。原因考虑主要与药物代谢及相互作用相关。艾司奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑均完全经细胞色素P450酶系统(CYP)代谢[14]。与奥美拉唑、兰索拉唑相比，艾司奥美拉唑经特异性同工酶CYP2C19代谢的比例减少，从而减少了其他经该酶代谢的药物之间的相互作用。尤其是在缺乏有活性的CYP2C19酶(慢代谢者)患者中，可通过CYP3A4代谢，减少慢代谢者的平均总暴露量(Area under the concentration versus time curve, AUC)，避免蓄积过量，从而降低不良反应的发生率[15]。

在经济学方面，此次研究应用药物经济学方法进行成本-效果分析，从研究结果可以看出，实验组的C/E明显小于两组对照组，可见使用艾司奥美拉唑联用生长抑素可降低患者总住院费用，从而减轻患者的经济负担。

艾司奥美拉唑联合生长抑素治疗上消化道出血，抑酸效果好，起效速度快，可24小时维持较高抑酸水平，缩短出血时间及住院时间，从而提高治疗效果。药物个体差异小，酶相关药物相互作用少，不良反应少，且减轻患者的医疗经济负担，能取得较好的社会效益。