扩张型心肌病患者心功能的相关因素分析

黄妹丹1，张文燕1，何凤珍1，陈宇晴1，周尚蓉1，潘兴寿，刘莉，程初勇

(1. 右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000；2. 右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000)

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)多伴心力衰竭，临床上80%的DCM患者以心衰为首发症状，多数患者在就诊时心衰症状均较重，心功能可达Ⅲ级及以上。研究表明，心肌重塑和心室重构是心力衰竭发生发展的决定性机制，病理学表现为心肌细胞肥大、变性、坏死、凋亡，心肌细胞外基质纤维化、质和量的改变，临床上表现为心肌肥厚、心腔扩大、容量增加、收缩力减退等[1]。心力衰竭是心源性猝死的危险因素，也是造成DCM患者死亡的主要原因之一。由于DCM患者心衰症状多不典型，可合并多器官、多系统并发症，往往易误诊、漏诊，从而延误病情，能够及时判断疾病的严重程度及作出正确的治疗至关重要。临床上常用于评估心衰程度的指标有美国纽约心脏协会(New York heart association，NYHA)心功能分级、血浆脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等。新近研究表明，血浆同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、多项心脏彩超测量值等可用于预测心功能分级和心力衰竭严重程度，且BNP、HCY与心脏重构改变密切相关。本研究对我院收集的138例DCM患者，依据NYHA心功能分级标准及患者临床表现分为3组，对影响心功能的相关因素进行比较分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1研究资料 选择我院2015年1月—2018年10月住院治疗的DCM患者138例，依据NYHA心功能分级标准[2]及患者临床表现，分为心功能Ⅱ级组(n=22)、心功能Ⅲ级组(n=86)、心功能Ⅳ级组(n=30)，回顾性分析影响DCM患者心功能相关指标的差异是否具有统计学意义。

1.2诊断及排除标准 参照2018年临床心血管病杂志颁布的中华医学会《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》中DCM诊断标准[3]：①临床常用左心室舒张末内径(LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm(男性)。②左室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室短轴缩短速率(LVFS)<25%。以超声心动图作为诊断依据。排除高血压(重复测量血压均≥19.95/13.30 kPa)、冠心病(左主干、前降支、回旋支和右冠状动脉至少有一支血管狭窄≥50%)、缺血性心肌病、酒精性心肌病、围生期心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、肺源性心脏病、心肌致密化不全、心包疾病、代谢性和内分泌性疾病等。

1.3收集、整理患者的临床资料 临床资料包括BNP、HCY、左心房收缩末期内径(LAESd，或LAS)、LVEDd、右心房收缩末期内径(RAESd，或RAS)、右心室舒张末内径(RVEDd，或RVD)、室间隔厚度(IVSD)、左室后壁厚度(LVPWTd)、LVEF、左心室短轴缩短率(LVFS)、肺动脉收缩压(PASP)等。

2 结果

2.1三组DCM患者BNP、HCY水平的比较 心功能Ⅳ级组的平均值高于Ⅱ、Ⅲ级组，Ⅲ级组的平均值高于Ⅱ级组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2三组DCM患者心脏彩超测量值的比较 心功能Ⅲ级组、Ⅳ级组的LVEDd平均值大于Ⅱ级组，LVEF、LVFS平均值小于Ⅱ级组，差异有统计学意义(P<0.05)；心功能Ⅳ级组的PASP平均值大于Ⅱ级组、Ⅲ级组，差异有统计学意义(P<0.05)。而三组LAESd、RAESd、RVEDD、IVSD、LVPWTd比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组DCM患者临床指标比较 (n，%)

注：a：与心功能Ⅱ级组比较，P<0.05；b：与心功能Ⅲ级组比较，P<0.05

2.3BNP、HCY和心脏彩超测量值的相关性分析 BNP与LVEDd(r=0.166，P<0.05)、LVEF(r=-0.166，P<0.05)、LVPWTd(r=-0.207，P<0.05)存在相关性，而HCY与各项测量值无相关性。见表2。

表2 BNP、HCY与心脏彩超测量值的相关性分析

3 讨论

BNP是由于发生心衰时，心室容量负荷增加、心室壁张力增高，心肌细胞快速合成并释放入血，起到排钠利尿、扩张血管、降低血压的作用。研究表明，BNP与全因死亡率和心衰死亡率呈正相关，可作为评价心功能状态、评定心衰严重程度及判断预后的重要指标[4]。在疑似发生急性心衰时，BNP值≤100 pg/ml具有快速、准确排除诊断的能力，在最低阈值<100 ng/L时，敏感性很高，随着阈值增加，敏感性降低，容易漏诊，同时BNP增高程度与心衰严重程度呈正相关，对慢性心衰患者心功能的严重程度、危险分层及判断预后亦具有重要诊断价值[5]。本研究表明BNP水平随着心功能分级的增加而升高，证实BNP是反映和评价心功能的重要指标，在BNP与心室重构的相关性分析中，BNP与LVEDd呈正相关，与LVEF、LVPWTd呈负相关，这与黄颖等[6]的研究结果相同：DCM患者心功能分级越高，心衰程度越重，血浆BNP水平越高，BNP是评估心功能分级和判断心衰程度的敏感指标，尤其是中重度心衰(心功能Ⅱ～Ⅲ级)的DCM患者具有重要诊断价值；但其BNP与LAESd、LVEDd、LVEF无相关性，不能反映心脏结构改变，LVEF虽作为评价心功能的重要指标之一，但不具备鉴别心功能严重程度的能力。孙婷等[7]的研究结果也表明：BNP与心肌扩张程度呈正相关，与LVEF、IVSD、LVPWTd呈负相关，BNP参与DCM患者心力衰竭的心室重构过程，不仅能预测心功能分级，且能反映心室重构程度。

HCY可通过氧化应激、炎症反应、损伤血管内皮细胞、改变凝血功能、影响脂质代谢等途径促进动脉粥样硬化形成，参与心脑血管疾病发生发展，是心脑血管等多种外周血管疾病及慢性心力衰竭的独立危险因子，增加5年死亡率，可作为预测疾病预后和判断心衰严重程度的临床指标[8-10]。影响血浆HCY浓度的因素有性别、年龄、基因、遗传、药物、食物、疾病、代谢及肝肾功能不全等[10]。虽然HCY与DCM的相关研究较少，但已有研究表明HCY与心脏重量指数、LVEDd、IVSD、LVPWTd等左心室重构指数呈明显正相关，与心衰严重程度及预后显著相关[11]。新近研究也表明，HCY水平随着心功能分级的增加而升高，与LVEDd呈正相关，与LVEF、LVFS、LVPW呈负相关[12-13]，充分说明HCY通过参与心室重构过程对DCM心力衰竭的发生发展产生重要影响。本研究表明HCY水平随着心功能分级的增加而升高，证实HCY是反映和评价心功能的重要指标，但HCY与心室重构指标无明显相关性。

心室重构是由于长期容量、压力负荷过重，合并心肌细胞损伤、心肌基质纤维化而导致心脏大小、形态和功能改变，研究表明DCM患者心室重构程度越重，预后越差，也更容易发生心力衰竭和心源性死亡[14]。左心室形状指数(SI=左室舒张末长轴径L/短轴径D)为衡量左心室重构和球形变程度的重要指标，本研究表明，SI与LVEF、LVFS呈显著正相关，与LVEDd、LAD显著负相关，左心室球形化程度与活动耐量及心功能减退程度相关，左心室重构相关的各心脏测量值能够反映DCM患者心力衰竭严重程度、判断左室重构程度和评估预后，心功能分级、LAD及SI对DCM患者心衰的生存时间及病情预后有重要预测价值[15-16]。研究表明，LVEDd、PASP随着心功能分级的升高而增加，LVEF、LVFS随着心功能分级的升高而下降，表明LVEDd、LVEF、LVFS、PASP等代表心脏重构的指标与心功能密切相关，可间接反映心功能分级和心衰严重程度。

综上所述，BNP、HCY、LVEDd、LVEF、LVFS、PASP可随着心功能分级的增加而改变，是评估心功能分级和判断心力衰竭严重程度的重要指标，同时BNP与LVEDd、LVEF、LVPWTd密切相关，在临床中缺少心脏彩超时用于预测左心室重构程度具有重要指导意义。