三维CT定位乙状窦后入路骨瓣开颅技术的应用体会

刘桂彪，苏江2，谢正德，池超超，李松年，李奋强

(1. 广西科技大学第一附属医院神经外科，广西 柳州 545002； 2. 广西科技大学第一附属医院放射科，广西 柳州 545002)

乙状窦后入路开颅是处理桥小脑角区病变最常用手术入路，手术是利用横窦-乙状窦夹角(TSSJ)，骨窗要显露横窦下缘和乙状窦内侧缘；该入路对横窦-乙状窦夹角的精准定位是关键步骤之一；开颅时为暴露此夹角所钻取的骨孔称之为“关键孔”[1]，临床上多采用颅表标记来确定“关键孔”在颅骨外表面的位置，一般选取在“星点”处，然而临床及解剖研究表明，星点与横窦-乙状窦夹角的位置关系存在很大的解剖变异，因此增加了静脉窦损伤的风险[2-7]。周全等[8]介绍一种乙状窦后入路骨瓣开颅的方法，“关键孔”在颞鳞——顶乳缝后下1 cm，可显露横窦与乙状窦结合处，但我们既往应用该方法过程中因个体因素仍存在较大的变异，也给开颅过程中带来一定的风险。在此基础上我们采用三维CT重建技术对横窦-乙状窦夹角(TSSJ)的进行精准定位，通过对23例行乙状窦后入路个体化骨瓣开颅手术患者的验证，可明显降低静脉窦损伤的风险，颅骨缺损明显减少。现将应用结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1月—2018年12月在我科行乙状窦后入路骨瓣开颅手术治疗的23例患者。其中男9例，女14例；年龄为35～78岁，平均(59.60±10.00)岁；其中听神经鞘瘤8例，脑膜瘤3例；面肌痉挛7例；三叉神经痛5例。

1.2颅骨三维CT重建及制作 所有患者术前均行颅底1 mm薄层CT扫描后，即在工作站进行颅骨三维重建等处理，在重建的颅表上可清晰显露颞鳞—顶乳缝、枕乳缝、人字缝，并确认“星点”位置(见图1A)；在“星点”上方2 cm处“切除”颅盖骨即“获得”颅底骨，再从正中矢状线“切除”一半颅底骨后，沿检查者的视线翻转180°至颅骨内表面，此时可清晰地看到横窦、乙状窦沟及横窦-乙状窦沟夹角，用“剪切”工具于夹角处(TSSJ)的内侧缘模拟钻孔即获得一“骨孔” (见图1B)；将图像向相反方向翻转180°后即在颅表得到了一个同等大小“骨孔”，此孔即为手术开颅时的“关键孔”位置，此时以“星点”为原点，星点至顶乳缝-颞鳞为X轴；通过“星点”，并垂直于星点至顶乳缝-颞鳞为Y轴，建立颅表坐标，并用工作站自带的测量工具测量星点到“关键孔”圆心的距离(见图1C)，将坐标值做术中指导。

图1 颅骨三维重建

注：A：显示人字缝、枕乳缝、颞鳞-顶乳缝及“星点”；B：显示横窦、乙状窦沟/横窦-乙状窦沟夹角(TSSJ) 及模拟“钻骨孔”；C：以“星点”为原点建立颅表坐标， 测量其到“关键孔”圆心的距离

1.3手术开颅 常规直枕下乙状窦后入路，清晰暴露顶乳缝-颞鳞、枕乳缝、人字缝以确认星点位置，外侧暴露乳突基底内侧；用无菌“美兰”棉签笔以“星点”为原点，星点至顶乳缝-颞鳞为X轴；通过“星点”，并垂直于星点至顶乳缝-颞鳞为Y轴；将测定骨孔圆心坐标值与术中相对应颅表坐标比对、并以圆心点为中心钻孔，即得到“关键孔”，“关键孔”内恰好可以看到横窦-乙状窦交角内侧缘的位置(见图2)。从“关键孔”处开始铣开骨瓣，但不要求一步到位至乙状窦内侧缘，一般距乙状窦内侧缘0.3 cm铣开骨瓣，再用磨钻与咬骨钳交替向外磨/咬除0.3 cm骨质即可，这样可以避免乙状窦损伤及乳突导静脉出血(其余均可一步到位铣开骨质)，不必多点钻孔骨瓣开颅。

图2 横窦-乙状窦沟夹角(TSSJ)

注：术中以“星点”为原点建立颅表坐标， 测量其到“关键孔”圆心的距离与术前CT相吻合，“关键孔”内恰好可以看到横窦-乙状窦交角内侧缘的位置

2 结果

23例患者乙状窦后入路均使用铣刀骨瓣开颅，所有的“关键孔”位置均位于星点前下方。过程顺利无一例损伤乙状窦和横窦，获得了满意的术野显露。骨瓣切除平均用时57 min；术中骨瓣复位良好，颅骨缺损明显减少(见图3)；术后常规用弹力绷带包扎切口，无一例发生皮下积液、切口脑脊液漏和颅内感染等。局部外观正常，病人除了早期枕部皮肤麻木外(与术中牵拉枕大神经有关)，自我感觉均好。

图3 骨瓣开颅复位情况

3 讨论

乙状窦后入路开颅是处理桥小脑角区病变最常用手术入路，该入路对横窦-乙状窦夹角的精准定位是关键步骤之一；开颅时为暴露此夹角所钻取的骨孔称之为“关键孔”[1]。周全等[8]介绍一种乙状窦后入路骨瓣开颅的方法，“关键孔”在颞鳞——顶乳缝后下1 cm，可显露横窦与乙状窦结合处，但我们既往应用该方法过程中因个体因素仍存在较大的变异，我们利用CT工作站强大的三维重建功能定出“关键孔”(横窦-乙状窦夹角内侧缘)，在23例患者中，星点离“关键孔”圆心距离(外下方)为7.1～14.8 mm，平均(13±3.5) mm，可见“关键孔”位置的确因个体差异而解剖变异较大。如果使用文献介绍常规方法于星点处或星点附近钻“关键孔”及多点钻孔骨瓣成形的方法，可造成手术时间延长、增加静脉窦损伤出血及过多的颅骨缺损等，因此，依每个患者解剖特点选择个体化开颅方式是必要的。

本次研究是在周全等[8]介绍一种乙状窦后入路骨瓣开颅的方法的基础上，采用三维CT技术在颅表对横窦-乙状窦夹角(TSSJ)的进行精准定位，直观、准确、易于操作。本组研究发现，采用该方法患者可以精准定位横窦-乙状窦夹角内侧缘，过程顺利，无一例损伤乙状窦和横窦，获得了满意的术野显露。骨瓣切除用时少于常规开颅；术中骨瓣复位良好，颅骨缺损明显减少，无切口脑脊液漏和颅内感染等发生。

关于单孔骨瓣开颅的可行性问题：在以往的相关报道中，一般采用多点钻孔骨瓣成形的方式[8-9]，除关键孔外，还在上项线和骨窗最下端各钻1孔。但静脉窦和骨沟粘连一般不紧，经关键孔剥离后(用明胶海绵等保护)损伤机会不大，除非肿瘤很大而且向天幕方向生长，一般不必刻意暴露过多横窦下缘，故在上项线打孔实无必要性；枕大孔附近硬膜与骨板之间十分疏松，利用铣刀能转弯切割特性，亦不需另外打孔[10]。本研究结果表明，运用三维CT定位枕下乙状窦后入路骨瓣开颅，是安全、可行的，和传统方法比较，更为快捷、微创，颅骨缺损更少。

值得注意的是，除了强调准确定位外，由于枕下乙状窦后入路开颅容易损伤静脉窦，其风险高于幕上的翼点入路等其他颅底手术，是一门“精细活”；因此我们要求开颅医生必须经过系统培训，能够熟练使用磨钻及铣刀，一般为高年资主治医师或以上方可进行主刀开颅，这样尽可能避免损伤横窦、乙状窦等，以防引起不良后果,这与美国医学教育的核心理念“明确分级并逐步进阶”是相符合的[11]。