足月剖宫产晚断脐对新生儿胆红素水平的影响

吴 燕1，李会英1，史 春1，郭仁妃1，凌 奕，黄元华，张宏玉

(1.海口市妇幼保健院，海南 海口571002；2.海南医学院，海南 海口571119)

世界卫生组织正常分娩指南(2016)中要求等待1～3分钟，在脐带搏动停止后断脐(晚断脐)，可提高新生儿血红蛋白水平，预防贫血，减少早产儿并发症。生后60秒钟即断脐者称为早断脐，没有显示对母亲和新生儿带来任何益处，不应再在临床中推行[1]。虽然晚断脐显示了诸多的益处，但对足月新生儿黄疸影响的研究结果尚不一致。有研究表明，晚断脐会增加新生儿需要光疗的比率[2]，也有研究报道，足月阴道分娩的延迟断脐与早断脐的新生儿在胆红素值、病理性黄疸和胆红素脑病发生率的差异均无统计学意义[3]。Cernadas等[4]进行的一项随机对照研究中，276名足月阴道分娩新生儿，随机分配到3组，分别于产后15秒、1分钟、3分钟断脐。结果显示，晚断脐至3分钟，可增加新生儿血红蛋白水平，并不增加新生儿胆红素水平，未增加病理性黄疸的发生率。同时，剖宫产中晚断脐对新生儿的影响国内鲜有报道。为此，本文采用随机对照的方法，探讨在足月儿剖宫产中晚断脐与早断脐对母儿结局的影响，重点观察晚断脐对新生儿黄疸水平的影响，为临床实践提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象

收集2016年1月至2017年12月在海口市妇幼保健院产科住院分娩的足月剖宫产产妇638例，随机分为给予即刻断脐(早断脐)和等待脐带搏动停止后断脐(晚断脐)两组，每组319例。

纳入标准：①分娩孕周≥37～42周，单胎，剖宫产；②母亲无严重疾病；③新生儿无严重畸形、疾病，出生后评分≥7分；④新生儿完全母乳喂养；⑤产妇及其家属入院时签署知情同意书。本研究报医院伦理委员会通过。

排除标准：①分娩孕周<37周，双胎，阴道分娩者；②母亲有严重心脏病、重度贫血、重症肝炎、严重肾脏疾病、精神神经系统疾病或其它严重疾病；③术中出血超过1 000mL者，手术时间超过2小时者，有急性胎盘早剥、子宫破裂需要抢救者；④新生儿有严重疾病，出生后评分<7分，需要抢救者，喂养不足需要增加奶粉者，生后48小时未排出胎便者；⑤拒绝参与试验者。

1.2研究方法

随机对新生儿常规执行生后10秒钟的早断脐和等待脐带搏动停止后晚断脐。晚断脐组：胎儿剖出后，常规清理呼吸道，放置在母亲两腿间保持母子接触，用无菌单保暖，等待脐带搏动停止后断脐。早断脐组：胎儿剖出后，常规清理呼吸道，放置在母亲两腿间保持母子接触，用无菌单保暖，10秒钟内断脐。两组其他处理措施一致，均在距脐轮处4cm处双结扎，无菌断脐。

1.3观察指标

①脐血血红蛋白、红细胞压积：断脐后抽脐血2mL送检；②产后出血量：采集盘收集产后出血量和称重纱布重量估计产后出血量，以出血超过1 000mL诊断为剖宫产产后出血[5]；③胎盘残余血量：胎盘自然剥离娩出后，用采集盘收集胎盘残余血量；④第3天新生儿足跟血血红蛋白、红细胞压积：出生72小时后扎足跟采集虹吸血后送检；⑤新生儿胆红素：在新生儿额部和前胸用经皮胆红素测定仪测定，每天1次。记录是否进行蓝光治疗。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组的一般情况

两组母亲年龄、产后出血量及新生儿体重比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，孕周虽有统计学差异，但无临床意义，见表1。新生儿评分均>8分，健康存活。

表1两组母亲及新生儿一般情况比较结果

2.2两组新生儿血红蛋白及新生儿胆红素水平情况

两组新生儿出生时脐血中血红蛋白和红细胞压积比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；出生3天足跟血中血红蛋白和红细胞压积比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；新生儿第3天、第5天、第7天的胆红素水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；早断脐组的胎盘残血量显著高于晚断脐组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组均未出现严重病理性黄疸，均健康存活。

表2两组新生儿的血红蛋白和胆红素水平及胎盘残血量的比较结果

3讨论

3.1断脐时间与新生儿血红蛋白水平的关系

有研究显示，胎儿娩出后不夹闭和切断脐带，在3分钟内约有80mL血液可供于新生儿，并为此获得约50g铁储备[6]。国内外的研究结果均支持延迟断脐时间以增加新生儿血红蛋白浓度和铁储备[7]。本研究发现，两组间新生儿出生时脐血中的血红蛋白水平无差异，而晚断脐组3天后足跟血的血红蛋白水平显著高于早断脐组。郑君等[8]对足月阴道分娩的新生儿研究表明，晚断脐组新生儿出生第3天的血红蛋白和红细胞压积水平均显著高于对照组(均P<0.001)，提示延迟断脐在阴道分娩中和剖宫产中均显示了同样的效果。另有一项研究分别观察了出生后15秒、1～2分钟和脐带搏动停止后断脐新生儿脐血中血红蛋白水平及3天后外周血血红蛋白水平，研究结果支持延迟到脐带搏动消失后断脐，可增加血红蛋白水平[4]，提示新生儿血红蛋白的正常值有待进一步研究确定。本研究在国内首先探讨了剖宫产术中晚断脐后测量胎盘残血量的方法，发现晚断脐组胎盘残血量显著低于早断脐组，提示有更多的胎盘新生儿输血；新生儿出生后的血液动力学改变、生理性体重丢失等因素都会影响到血红蛋白水平的测定，而胎盘的残血量是一个比较客观并容易观察的指标。有研究报道，血清铁的含量是比较稳定的指标，其反映了体内铁的储备情况,在以后的研究中可考虑使用该指标进行监测。

3.2断脐时间与新生儿胆红素水平的关系

新生儿胆红素水平升高是生理现象，异常情况下，胆红素透过血脑屏障时可引起新生儿核黄疸的发生，影响新生儿脑部发育，导致新生儿生后智力低下等问题。因此对晚断脐主要的担忧是会增加新生儿黄疸的程度。有研究表明，延迟断脐可提高新生儿的血容量，增加血红蛋白的浓度，而且不会发生红细胞增多症及高胆红素血症[9]。延长断脐可使足月新生儿期红细胞压积增高，在新生儿生后2～3个月血红蛋白仍然会比早断脐者增高；如果母亲是贫血其增高差异就更加明显[10]。有研究显示，晚断脐组比早断脐组产后出血少，生后最高一次经皮测胆红素水平的峰值低，而不是增高，两组接受光疗的新生儿无统计学差异，也无发生核黄疸的病例[11]。一项剖宫产中晚断脐的研究发现，新生儿转儿科治疗的发生率小于早断脐组[12]。足月单胎顺产的新生儿晚断脐比早断脐者血红蛋白水平有所升高，而病理性黄疸的发生率无统计学差异[11]，与本研究结果一致。本研究结果证明，在剖宫产时晚断脐增加了血红蛋白的水平，且未增加新生儿胆红素水平。

3.3结论

本研究发现在剖宫产中晚断脐者胎盘残余血量少于早断脐者，出生后第3天血红蛋白水平高于早断脐者，提示晚断脐增加了胎盘对新生儿的输血。两组间新生儿胆红素水平无统计学差异，对母儿是安全的。其结果支持在剖宫产中实施晚断脐。晚断脐对新生儿出生后半年内患贫血的影响还有待进一步研究。