全身麻醉结合超声引导下椎旁神经阻滞在快速康复胸-腹腔镜食管癌根治术中的应用效果

2019-05-08林旭林张隆盛张欢楷

中国当代医药 2019年9期

林旭林张隆盛张欢楷

[摘要]目的探讨全身麻醉结合超声引导下椎旁神经阻滞（USG-PVB）在快速康复胸-腹腔镜食管癌根治术（TLE）中的应用效果。方法选取2018年3～9月在我院行TLE的50例患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各25例。观察组在全身麻醉诱导下行USG-PVB，对照组只行全身麻醉诱导。观察并记录患者术中血管活性药物以及麻醉药品用量，两组患者术前及术后2、4、7 d利用简易智力状态量表（MMSE）进行认知功能评价。记录患者术后1、12、24 h的疼痛视觉模拟评分（VAS评分）。结果观察组术中舒芬太尼、瑞芬太尼以及丙泊酚用量明显低于对照组，去氧肾上腺素的用量高于对照組（P<0.05）;两组患者术前及术后7 d的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后2、4 d的MMSE评分明显高于对照组（P<0.05）;观察组术后1、12、24 h的VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。结论全身麻醉联合USG-PVB能够减少患者术中麻醉以及血管活性药品的用量，改善患者的早期认知功能障碍，能够较快提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

[关键词]胸-腹腔镜食管癌根治术;超声引导下椎旁神经阻滞;认知功能障碍;视觉模拟评分

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）3（c）-0095-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of general anesthesia combined with ultrasound-guided paravertebral nerve block （USG-PVB） on rapid recovery of thoracic-laparoscopic radical esophagectomy （TLE）. Methods Fifty patients who underwent TLE in our hospital from March to September 2018 were selected as the subjects， and randomly divided into observation group and control group， with 25 cases in each group. The USG-PVB was applied to the observation group under the induction of general anesthesia，and the control group only carrier out the induction of general anesthesia. The amount of vasoactive drugs and narcotic drugs in patients during surgery was observed and recorded. Cognitive function evaluation was performed using the simple intelligence state scale （MMSE） before and 2， 4， and 7 days after surgery. The pain visual analogue scale （VAS） score was observed at 1， 12， and 24 hours after surgery. Results The doses of sufentanil， remifentanil and propofol in the observation group were lower than those in the control group， the amount of phenylephrine was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. There were no significant differences in MMSE scores between the two groups before and 7 days after surgery （P>0.05）. The MMSE scores of the observation group at 2 and 4 d after operation were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group at 1， 12， 24 h after operation were significantly lower than thoes of the control group （P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with USG-PVB nerve block can reduce the amount of intraoperative anesthesia and vasoactive drugs， improve early cognitive dysfunction， and improve the quality of life of patients quickly. It is worthy of clinical application.

[Key words] Thoracic-laparoscopic radical esophagectomy; Ultrasound-guided paravertebral nerve block; Cognitive dysfunction; Visual analog score

我国是世界上食管癌的高发地区之一，每年平均约有15万人因此病死[1]。食管癌的典型症状为进行性吞咽困难，是由亚硝铵以及真菌等多种因素导致的疾病。传统的食管癌根治术因其手术时间较长，创伤较大，手术后常因镇痛困难，导致患者疼痛感较强、呼吸以及咳痰受限[2]，给患者带来较大的痛苦，严重影响了患者的生活质量。胸-腹腔镜食管癌根治术（TLE）较传统开胸手术时间较短，创伤较小，手术后认知功能恢复较快，但是术后疼痛感仍为中度以上，患者的呼吸以及咳痰仍部分受限。有研究报道，超声引导下椎旁神经阻滞（USG-PVB）能够减少术后患者疼痛感[3]，本研究旨在探讨在食管癌根治术中应用USG-PVB的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年3～9月在我院行TLE的50例患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各25例。观察组中，男16例，女9例;年龄48～72岁，平均（60.23±2.36）岁;鳞癌18例，腺癌7例。对照组中，男14例，女11例;年龄49～73岁，平均（59.45±3.56）岁;鳞癌16例，腺癌9例。纳入标准：①经过病理活检确诊为食管癌的患者[4];②接受TLE者;③治疗以前智力状态正常者。排除标准：①对麻醉药品等过敏者;②有严重心血管疾病及肝肾功能异常者;③有严重精神疾病的患者。两组患者的性别、年龄以及食管癌的病理分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会的批准，所有患者及家属均已了解本研究方案并签署了知情同意书。

1.2麻醉方法

两组患者均进行术前的常规检查以及术前的禁饮禁食，进入手术室后常规监测无创动脉压、心电图以及血氧饱和度。两组患者均采取相同的全身麻醉诱导方法，静脉注射舒芬太尼（江西宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054172，规格：50 μg）0.5 μg/kg，丙泊酚（阿斯利康药业，进口药品注册号：H20130504，规格：500 μg）1 mg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药有限公司，国药准字H20093186，规格：50 mg）0.8 mg/kg，面罩给氧，等到意识消失，达到肌松效果后，置入双腔支气管的导管，利用纤支镜明确导管的位置，固定后再接入麻醉机。观察组在全身麻醉诱导之前行USG-PVB，选择T5、T6作为进针点，在所在椎旁间隙注入0.375%罗哌卡因（阿斯利康药业，进口药物注册号H20140763，规格：100 mg）20 ml，于超声下可观察到胸膜移向腹侧，椎旁间隙明显增大。术中给予去氧肾上腺素、麻黄碱等血管活性药物维持患者的血压波动幅度小于基础值的20%，心率>50次/min。两组患者手术中泵注丙泊酚、瑞芬太尼，阿曲库铵，以维持脑电双频指数在40～60之间[5]。两组均于缝皮时停止用药，并及时连接静脉止痛泵。

1.3观察指标

①记录两组患者术中舒芬太尼、丙泊酚以及血管活性药物的用量。②采用简易智力状态量表（MMSE）评估两组患者术前以及术后的认知功能。评估内容包括时间以及地点定向力、注意能力以及计算能力、即时记忆能力、延迟记忆、语言以及视空间能力。计算出MMSE评分，若<术前2分，为认知障碍。③记录两组患者术后1、12、24 h的视觉模拟评分（VAS评分）。评定标准：0分为无痛，<3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中麻醉药以及血管活性药用量的比较

观察组患者术中舒芬太尼、瑞芬太尼以及丙泊酚用量显著低于对照组，去氧肾上腺素的用量显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术前、术后不同时间MMSE评分的比较

两组患者术前以及术后7 d的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后2、4、7 d的MMSE评分均低于术前（P<0.05）;观察组患者术后2、4 d的MMSE评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者术后不同时间VAS评分的比较

观察组患者术后1、12、24 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

食管癌在老年人群中发病率较高，此类人群常常合并各种疾病，对手术创伤以及麻醉的耐受能力差，术后疼痛感强烈，导致患者的呼吸以及咳痰受限，往往容易发生术后肺不张以及感染等并发症[6]。有研究表明，疼痛可以导致增加患者术中麻醉药品的用量，还可以影响患者术后的认知功能，降低患者术后生活质量[7]，所以研究围术期的镇痛对于促进患者的早日康复有着重要作用。

区域镇痛加上阿片类药物以及非甾体药物的多方法镇痛为胸外手术常用的镇痛方案[8-9]。但是这种方案阻滞的范围较广，可能会直接抑制了交感神经，导致术中血壓降低，从而影响患者术后呼吸功能的恢复以及术后的康复锻炼。与传统方案相比，USG-PVB具有创伤小，疼痛少等特点。观察组患者麻醉药的用量要显著少于对照组，也印证了本观点。疼痛可以引发术后患者的认知功能障碍[10-11]。术后的急慢性疼痛可能会导致机体的5-羟色胺、去甲肾上腺素以及乙酰胆碱等神经递质分泌紊乱，从而导致患者的认知功能障碍[12]。传统方法是采用阿片类药物镇痛，但这会造成患者的痛觉过敏，从而扰乱睡眠，加重患者的认知功能障碍。相关研究显示，术后良好的镇痛对于患者认知功能障碍的预防有积极作用[13]。本研究结果显示，观察组患者术后VAS评分较对照组显著降低.MMSE评分可以从注意力、定向力、记忆以及回忆能力、语言方面等多方面评估患者的认知功能[14]。术前，两组患者的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者术后2、4 d的MMSE评分明显高于对照组（P<0.05），提示USG-PVB能够有效降低患者术后认知功能障碍的发生，进一步提示PVB较传统的麻醉效果更加确切，有利于患者生活质量的提高。

综上所述，快速康复TLE中应用全身麻醉结合USG-PVB能够减少术中麻醉以及血管活性药的用量，减轻患者的术后疼痛反应，减少患者认知功能障碍的发生，提高患者的生活质量。

[参考文献]

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