B超引导下多点腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术患者术后恢复的影响

林晓峰， 罗德兴， 惠强

惠州市中心人民医院麻醉科(广东惠州 516001)

腹腔镜胆囊切除术虽然被认为是微创手术，但术后早期多数患者仍出现明显的疼痛，影响了患者的康复进程[1]。腹腔镜胆囊切除术后的疼痛主要由于切口、局部内脏、腹膜产生的疼痛， 因此目前主张采用多模式镇痛以促进患者术后康复[2]。超声引导下的腹横肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滞越来越多地用于腹前外侧壁的体位的麻醉以及镇痛[3]，既往研究[4]表明，与腹腔镜胆囊切除术有关的疼痛是由沿着腹横筋膜平面疼痛感受器传入通路的节段性神经支配介导的。因此，TAP阻滞该技术可持续给整个腹部提供有效的镇痛效果，尤其是脐上切口的手术。但目前TAP在临床应用的主要使用局部麻醉剂，这种单一的镇痛方案其对镇痛持续时间有限，虽然有较长作用时间的剂型，但单用局部麻醉剂的镇痛效果仍较为局限[5]。右美托咪定是一种强有力的高度选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其与局麻药联合应用可显著增强局麻药的镇痛效果[6]。最近发现，右美托咪定与罗哌卡因的局部浸润增强了罗哌卡因多种手术术后的镇痛效果[7]。但TAP阻滞联合右美托咪定对腹腔镜胆囊切除的患者具体应用效果仍值得进一步探讨。因此，本研究旨在评价B超引导下多点TAP阻滞联合右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛及恢复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性、双盲、随机对照研究，选取2017年1月至2018年3月于我院行腹腔镜胆囊切除术的患者共80例，纳入标准：(1)拟行标准的腹腔镜胆囊切除术患者；(2)男女不限；(3)美国麻醉医师协会ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级的患者。排除标准：(1)术中转行开放手术或联合其他术后方式的患者；(2)合并凝血功能异常的患者；(3)对罗哌卡因及右美托咪定过敏的患者；(4)术前1周内服用NSAID药物；(5)长期使用激素治疗；(6)合并机体免疫性疾病；(7)严重肝肾功能不全的患者；(8)合并长期慢性疼痛症状的患者。80例患者根据入院时间顺序编号，按照随机原则分为联合组和对照组，每个研究对象所接受的治疗方案由产生的随机分配序列产生,并被放入按密封不透光的信封中，每组40例，本研究获得医院伦理委员会批准。两组患者的性别比例、平均年龄、体质指数、ASA分级比例、平均手术时间和术后PACU停留时间对比差异均无统计学意义(P<0.05)，见表1。

1.2 处理方法

1.2.1 手术方法 按照标准的腹腔镜胆囊切除术进行，建立通道的切口位于剑突下1 cm、于脐上1 cm及右侧腋前线、肋缘下共3个小切口。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)体质指数(kg/m2)ASA分级(例)ⅠⅡ手术时间(min)PACU停留时间(min)联合组40231755.1±6.524.4±2.131961.4±11.358.5±14.8对照组40192156.4±8.323.6±2.3281262.5±13.456.9±19.42 /t值0.8020.7801.6250.5420.3970.415P值0.3700.4380.1080.4610.6930.679

1.2.2 麻醉方法 麻醉前常规生命体征监测，预先给氧3～4 min后，所有患者均接受芬太尼(2 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)和顺阿曲库铵(0.5 mg/kg)诱导，然后采用2%～3%的七氟醚、芬太尼[1 μg/ (kg· h)]，右美托咪定[0.5 μg/(kg/h)]，阿曲库铵[0.15 mg/(kg·h)]用于维持麻醉，呼吸频率和潮气量参数以将呼气末二氧化碳水平保持在35～45 mmHg。

1.2.3 B超引导下多点TAP阻滞 在麻醉完成后，使用便携式超声(Mindray-M5)在超声引导下行双侧腹部每侧两点TAP阻滞，在无菌条件下进行。超声探头横向放置在髂前上棘和肋缘之间的侧面。使用实时超声成像，确定了腹外斜肌，腹内斜肌和腹横肌。第1点采用背阔肌前缘和腹外斜肌后缘形成的 Petit三角作为进针点，第2点采用肋缘下与腹直肌的交点处进针，采用局部麻醉针在超声引导下直到其尖端位于腹内斜肌和腹横腹肌之间，回抽确定不在血管内后，联合组每侧每点使用0.2%罗哌卡因(耐乐品，AstraZeneca公司)18 mL+2 mL右美托咪定(江苏恒瑞，国药准字H20090248)(每侧共20 mL)，对照组每侧每点使用0.2%罗哌卡因18 mL+2 mL生理盐水分别进行双侧多点注射。

1.2.4 术后镇痛 所有患者术后采用静脉自控镇痛(PACI)，背景静脉给药剂量为吗啡0.02 mg/kg，4 h限量为8 mg，单次追加剂量为1 mg，锁定时间为30 min。

1.3 评价指标 对比两组术后初次使用追加镇痛的时间，记录术后24 h吗啡用量的总量，记录术后2、4、8、12、24和48 h两组患者静止和活动时的疼痛视觉模拟VAS评分，总分为0～10分，分数越高表明疼痛越严重，疼痛评估由管床护士评估，所有护士均不了解患者的分组情况。记录所有患者术后恶心和呕吐(PONV)情况，使用分类评分系统(无=0；轻度=1；中等=2；严重=3)以明确PONV的严重程度，记录两组患者术后住院时间和对术后疼痛总体满意度评分，评分为0～10分，分数越高表明满意度越高。

2 结果

2.1 两组患者术后镇痛情况对比 联合组患者术后初次追加镇痛时间显著长于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；联合组患者术后24 h吗啡用量显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

项目例数初次追加镇痛时间(min)24 h吗啡用量(mg)联合组40247.5±48.229.1±3.4对照组40148.5±55.843.2±5.3t值8.49214.162P值<0.001<0.001

2.2 两组患者术后静息时的疼痛程度对比 两组患者在术后2、4和48 h的静息疼痛VAS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，而联合组在术后8、12和24 h的静息时VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

2.3 两组患者术后活动时的疼痛程度对比 两组患者在术后2、4、24和48 h的活动时VAS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，而联合组在术后8、12 h的活动时VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 不良反应及恢复情况对比 两组患者术后PONV评分和术后住院时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，联合组患者术后疼痛总体满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表5。

表3 两组患者静息时的VAS评分比较 分

表4 两组患者活动时的VAS评分比较 分

项目例数PONV评分术后住院时间(d)满意度评分联合组400.34±0.104.6±0.98.7±0.8对照组400.31±0.134.8±1.08.1±0.5t值1.1570.9404.022P值0.2510.350<0.001

3 讨论

研究表明，腹腔镜胆囊切除术后引起术后疼痛的机制是多因素的，因此腹腔镜胆囊切除术后的疼痛控制需要采用多模式镇痛的方法[8]。腹腔镜胆囊切除术后疼痛最可能的原因是由于胆囊切除时器官损伤和皮肤切口引起的壁层疼痛引起的内脏疼痛[9]。研究[10]指出，胆囊切术的切口疼痛在较内脏疼痛更影响患者，并且提示对于该术式的疼痛控制的研究应该集中于减少这种切口引起的疼痛。虽然TAP这种镇痛方法已经较为广泛地应用于临床特别是腹部手术围手术期的镇痛，但对于其如何进一步改进其镇痛用药方法仍值得进一步探讨。因此，我们重点探讨了B超引导下多点TAP阻滞联合右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛及恢复效果的影响。

本研究结果表明，术后24 h联合组患者的所消耗吗啡用量显著少于对照组，同时，采用右美托咪定后两组患者初次追加镇痛的时间也具有显著的差异，联合组患者初次镇痛的时间显著延长。在术后8、12 h联合组的镇痛效果更优，这表明了单用局麻药的TAP阻滞不能带来更长远的镇痛效果，表明了右美托咪定可以延长镇痛时间。右美托咪定是一种新开发的选择性α2肾上腺素受体激动剂，静脉给药时可提供镇痛和镇静，无呼吸抑制[11]。本研究中，通过罗哌卡因联合右美托咪定用作腹腔镜胆囊切除术，能提供更长效的阻滞时间。既往有研究指出，右美托咪啶加入罗哌卡因可增加大鼠坐骨神经阻滞模型的感觉阻滞持续时间[12]。国外报道右美托咪啶加入罗哌卡因用于胫神经阻滞可延长感觉阻滞的持续时间，起效时间相似[13]，进一步研究[14]显示 将右美托咪定加入罗哌卡因治疗锁骨上臂丛神经阻滞可缩短发作时间并延长感觉和运动阻滞的持续时间。以上研究结果均与本研究结果相吻合，因此，右美托咪定可以显著延长TAP阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的镇痛时间。

然而在术后的早期阶段，两组患者无论是静息疼痛还是活动时疼痛均没有统计学差异，我们仍然可以间接得出结论，在TAP阻滞中，在早期的镇痛效果中可能单用罗哌卡因已经达到了良好的镇痛效果。同时，在24 h后右美托咪定的疗效逐渐下降。尽管许多研究[15-16]表明添加右美托咪定可改善术后疼痛，但右美托咪定介导外周神经阻滞的机制尚未完全确定。然而，它可能通过抑制Ih电流来增强活性依赖性超极化以达到镇痛的效果。在中枢和外周神经系统中，Ih电流在细胞兴奋性，尤其是发放频率中起着重要作用[17]。联合应用右美托咪定并未显著增加术后的PONV情况，虽然对患者术后住院时间没有显著影响，但能提高了患者的总体满意度。

综上所述，B超引导下多点TAP阻滞联合右美托咪定在腹腔镜胆囊切除术患者应用能显著延长镇痛效果，临床安全性良好，能显著提高患者的满意度。然而，本研究样本含量有限，相关结论有待多中心、大样本研究去证实，这也是我们下一步研究的方向。