磁敏感血栓征预测脑梗死静脉溶栓血管再通的影响因素分析*

黄飞文， 张俊成△， 吕小亮， 卢瑞沾， 郭芙， 刘小华

江门市五邑中医院 1医学影像科， 2脑病科(广东江门 529031)

静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓是疏通血管、恢复濒临梗死的缺血脑组织再灌注最关键的方法[1]。如何准确地针对血栓的特性成分、闭塞部位、形态及长度等相关因素判断缺血性脑卒中患者能否应用静脉溶栓治疗是研究静脉溶栓易溶性的焦点所在。通过CT和磁共振影像学手段检测“致密动脉征”和“磁敏感血栓征”(susceptibility vessel sign，SVS)能直观地显示血栓。但“致密动脉征”检测敏感度低，应用受到局限，相比之下，SVS具有较高的敏感度。探索与血栓表征相关的“磁敏感血栓征”影像学表现与预测静脉溶栓血管再通相关意义，挖掘“磁敏感血栓征”预测溶栓治疗效果的潜在价值成为进一步深入研究的重点。本研究通过观察SVS成分、闭塞部位、形状及长度等影响因素，筛选对于存在静脉溶栓可能不反应的血栓患者，从而进行血管内治疗等更积极的治疗方案，不至于延误患者最佳治疗时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2011年1月至2017年10月期间就诊于本院脑病科并接受rt-PA静脉溶栓治疗的超急性期缺血性脑梗死患者空腹血糖、高血压和溶栓前NIHSS评分等临床资料。纳入标准为：(1)弥散加权成像(DWI)证实为大脑中动脉责任供血区域的缺血性脑梗死；(2)发病到溶栓时间位于4.5 h以内；(3)溶栓前、后接受磁共振血管成像(TOF-MRA)和溶栓前磁敏感加权成像(SWI)序列扫描；(4)MRA确认有大脑中动脉闭塞。本研究经江门市五邑中医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。共有142例患者符合入组标准，其中57例患者接受血管内治疗被排除，其中男性占65.1%，年龄(62±13.85)岁。

1.2 影像学检查方法及后处理 采用GE Signa HDx 1.5T 及Discovery MR750 3.0 T MR扫描仪，头颈联合线圈。扫描序列参数：SWI序列：TR 78 ms，TE 45 ms，矩阵384×192，层厚2 mm，图像进行REFORMAT后处理，最小密度投影厚层重建，层厚为20 mm，层距0.5 mm。

1.3 图像分析 (1)SVS定义为在SWI序列上均表现为MRA对应梗死灶同侧MCA闭塞末端，且宽度大于对侧血管管径的低信号影。若无上述改变，则定义为SVS阴性。当SVS表现为高信号的中轴核心周围环绕低信号带呈双层结构改变时定义为双层SVS(two-layered susceptibility vessel sign，2-layered SVS)。(2)由两位副主任医师评估SVS的信号、位置、长度及形状等影响因素指标，如有异议，则协商后决定。首先在不了解MRA和临床信息的情况下，在SWI图像上独立评估磁敏感血栓征是否存在；有SVS存在情况下，进一步判断是否为双层SVS；SVS的位置分为：①大脑中动脉M1段；②大脑中动脉M2段或更远端；血栓形状按照Zhu等[2]的研究，根据血栓是否弯曲及是否存在分支分为规则血栓与不规则血栓，无弯曲和无分支归为规则血栓；使用曲线测量SVS长度；在DWI横断位图像勾画梗死灶每层轮廓，每次测量3次取平均值，利用3DMIP软件通过面积叠加法计算出梗死灶的体积。

1.4 血管再通评价 对溶栓前、后MRA血管再通情况采用改良TICI[3]分级：0级，血管闭塞，无向前血流通过闭塞段；1级，严重狭窄，有前向血流，但远端无血管分支显示：2级，有前向血流，远端可见部分血流分支显示；3级，无狭窄或非严重狭窄，前向血流快速流畅，远端血管分支显示正常。将改良TICI 2级和3级定义为溶栓再通。

2 结果

2.1 SVS检出率比较 85例患者进行静脉溶栓治疗，33例血管再通组有14例(42.4%)存在SVS，52例无血管再通有34例存在SVS(63.0%)，两组内SVS是否存在差异无统计学意义(2=3.49，P>0.05)。

2.2 SVS阳性溶检后临床和影像资料比较 48例SVS阳性患者静脉溶栓后24 h后血管是否再通两组的临床数据及影像参数单因素分析结果显示，SVS阳性并无血管再通的患者，与血管再通组比较，DWI梗死体积更大，SVS更多位于大脑中动脉M1段，且SVS的长度更长，不规则形状的血栓更多，两组差异有统计学意义(P<0.05)。对于双层SVS数目比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1和图1。

变量血管再通(n=14)无血管再通(n=34)P值年龄(岁)59.52±11.2363.48±13.960.065女性[例(%)]6(42.9)20(58.8)0.313起病至治疗时间(min)221.23±56.14230.12±76.320.695空腹血糖(mmol/L)7.68±3.528.45±4.780.128高血压[例(%)]5(35.7)19(55.9)0.204高脂血症[例(%)]9(64.3)20(58.8)0.725DWI梗死体积[M(P25,P75)mL]12.52(6.21,39.52)62.52(15.34,96.36)0.020溶栓前NIHSS评分6.3±5.113.25±13.650.001双层SVS[例(%)]5(35.7)8(23.5)0.388M1段[例(%)]4(28.6)26(76.5)0.002不规则SVS[例(%)]4(28.6)25(73.5)0.004SVS长度(mm)11.23±9.1546.68±53.650.000

2.3 SVS预测血管再通独立因素 最终溶栓前NIHSS评分、DWI梗死体积、SVS位置(M1段)、形状及长度经多因素Logistic回归分析结果显示，SVS不规则形状和长度显示出对血管再通预后有独立预测价值(P<0.05)。见表2。

3 讨论

血栓内存在顺磁性的去氧血红蛋白，能引起局部磁场改变，采用SWI检测颅内SVS能提供直观可靠的颅内血栓影像学信息[4-5]。目前颅内SVS预测急性缺血性脑卒中静脉rt-PA治疗后血管再通尚存在争议。本研究结果显示，单独SVS存在不能预测静脉溶栓后血管是否再通，但与SVS显示血栓的位置、血栓形状及长度因素密切相关：SVS位于大脑中动脉主干近端(M1段)，形状越不规则，长度越长，表明血栓负荷越高，溶栓后血管再通效果越差。换言之，SVS位于大脑中动脉远端，长度更短的患者，更易从静脉溶栓中获得血管再通。

表2 SVS预测血管再通相关的多因素Logistic回归分析

A：SWI示右侧大脑中动脉M1段SVS(箭头);B：SWI示右侧大脑中动脉M2远段双层SVS(箭头);C：SWI示右侧M1、M2段连续不规则弯曲形状SVS(箭头);D：MRA示左侧大脑中动脉M2段起始部闭塞，无远端血流分支(箭头);E：同一患者SWI示左侧大脑中动脉M2段起始部规则型SVS(箭头);F: 同一患者 MRA示静脉溶栓后左侧大脑中动脉M2段血管再通(改良TICI评分为3级)(箭头)

图1 SVS预测脑梗死静脉溶栓后血管再通各因素的影像学表现

3.1 SVS成分特征对静脉溶栓血管再通的影响 血栓的溶解效能与其红细胞/血小板比例、病程时间、转化和血栓所位于血管远近端有关。动脉取栓的病理学研究发现[6]，所有的血栓都包括纤维蛋白、血小板、中性粒细胞/单核细胞以及红细胞等成分，但不同血栓内各种成分比例不同。Cho等[7]提出含血小板丰富的白色血栓对静脉rt-PA 溶栓表现出一定的抵抗，SVS是含有去氧血红蛋白的红色血栓，溶栓药物容易渗透，表现较强的药物亲和性。提示SVS阳性患者静脉溶栓后闭塞血管再通概率较高。而Aoki等[8]却认为SVS的出现预示着溶栓后早期血管不易再通，其可作为超急性期缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗无效的预测指标。本研究与上述结果不同，而与王昊等[9]观点相符，发现仅通过观察SVS阳性与否，不能提示溶栓治疗的效果。原因在于大部分的血栓是混合血栓，血栓头部是以血小板和白细胞成分，而体部是纤维蛋白网罗红细胞结构，尾部则是血液凝固成分。所以评价SVS作为血管再通的预测指标必须要结合SVS的位置、长度和形态等相关因素进行分析。

有研究[10-11]提出“双层SVS”预测心源性脑梗死有较高特异性。提示血栓含有更多的纤维蛋白，能被rt-PA激活的纤溶酶起溶解作用，推测双层SVS预测血管再通概率增高。但本研究显示“双层SVS”与溶栓后血管再通概率无相关，可能是“双层SVS”样本量过少有关，结果未能得出有统计学差异的结论。

3.2 SVS位置静脉溶栓血管再通的影响 SVS与溶栓后血管再通的易溶性关系与选取的责任血管有关，纳入脑内血管类型及位置的不同会导致研究结果出现差异。黄月等[12]头颈部CTA的血栓负荷评分研究中，发现SVS征大脑中动脉M1段血栓负荷最高，评分最低，高负荷血栓可作为评估急性脑梗死患者预后较差的指标研究结果，而本研究也选取大脑中动脉M1段为评估对象，结论与上述研究结果基本相符，显示位于大脑中动脉M1近端段SVS这部分患者是静脉溶栓血管再通不利因素。但多因素Logistic回归分析结果显示SVS位置(M1段)不是血管再通预后的独立预测价值。

3.3 SVS长度、形状对静脉溶栓再通的影响 无论在动脉纤溶治疗或者静脉治疗中，责任血管内血栓的长度、形状是血管是否再通重要影响因素[13]。较长的、形状不规则的血栓预示静脉溶栓后血管再通效果较差。因为溶栓药物渗透进入目标血栓，才能起溶栓作用，如果血栓越长，溶栓药与底物充分接触就越难，纤溶作用疗效越弱。Yan等[14]研究中表明，弯曲或有分支的不规则形状血栓血管再通的成功率较低，因为血栓的弯曲形状说明着血栓可能正在进展，使得静脉t-PA扩散入血栓更加困难，并提出静脉溶栓血管再通的SVS长度阈值是20 mm。本研究样本量不足，无法对本组SVS量化长度阈值，但目前比较倾向的SVS长度阈值是8 mm，即超过8 mm首先取栓或桥接，<8 mm则考虑溶栓，再通效果比较好。

本研究不足之处：首先，本研究属于探索性研究，样本量较少，单中心进行，需要加大样本量以及多中心研究验证。第二、该课题为回顾性研究，所用的MRA、以及溶栓后24 h后无统一评估血管闭塞及再通情况的方式和时间点；第三、SWI序列对体位变化敏感，容易形成伪影，致使部分患者的SVS难以辨认，且SVS的判别存在一定的主观性。

综上所述，分析超急性期脑梗死的SVS征的位置、长度及形态影响因素，可为临床静脉溶栓治疗决策提供更多影像学方面的参考信息。