一期后路固定治疗严重内科疾病合并脊柱结核的临床疗效观察

廖烨晖, 叶入裴, 唐强, 唐超, 马飞, 罗宁, 王高举, 王清, 钟德君△

西南医科大学附属医院 1脊柱外科， 2病理科(四川泸州 646000)

目前，脊柱结核的手术方式包括一期后路椎弓根螺钉固定联合前路病灶清除植骨融合内固定术、一期前路病灶清除植骨融合内固定、一期后路病灶清除植骨融合内固定等手术方式[1-3]。临床中脊柱结核患者合并症越来越多，常合并肾功能障碍、心肺功能不全、心脑血管疾病、严重肺功能障碍以及多椎体脊柱结核，患者手术耐受性差或不能耐受较大手术创伤。本研究回顾性观察19例一期后路椎弓根螺钉固定、行或不行椎板切除减压治疗特殊合并症脊柱结核临床疗效，探讨一期后路椎弓根螺钉单纯固定、椎板切除减压或不减压治疗脊柱结核的适应证选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013年1月至2016年6月收治合并严重合并症脊柱结核19例，男 13例，女 6例。年龄30～76岁，平均(54.9±11.9)岁。病程12～21个月，平均(15.5±2.7)个月。术前完善脊柱X线、CT三维重建、全脊柱MRI等相关检查；依据患者具体情况增加了肝肾功能、心脏彩超、肺功能、头颅CT等辅助检查。内科疾病包括肾结核伴肾功能障碍3例，单肾切除术后伴肾功能障碍1例，多椎体结核5例，HIV感染3例，肺功能障碍4例，心脑血管疾病3例。多椎体结核累计椎体4～7个，平均(5.6±1.1)个。合并神经损伤5例，ASIA分级C级2例，D级3例。术前经麻醉科会诊，ASA病情分级，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例。

纳入标准：初治脊柱结核；一般情况差，不能耐受较大手术创伤；脊柱结核伴神经损伤；脊柱结核伴局部不稳；严重局部疼痛；医患沟通同意接受分期手术。排除标准：脊柱结核不伴有局部不稳；一般情况较好，可耐受较大手术患者；复发脊柱结核；已长期不规律抗结核治疗患者。

1.2 处理方法 入院明确诊断，严格卧床休息，局部制动。给予异烟肼300 mg/d、利福平600 mg/d、丙嗪酰胺750 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d四联化疗药物正规抗结核治疗2～4周，并给予全身营养支持治疗。术前与患者及家属详细沟通病情和分期治疗方案，并签订知情同意书。

手术方式：全身麻醉，后路椎旁肌或肌间隙入路显露椎弓根螺钉进钉点，按术前计划植入椎弓根螺钉，安置链接棒。5例伴有神经症状体征患者行责任节段椎板切除减压、局部关节突关节之间融合。留置引流管后常规关闭切口。

1.3 术后处理 术后常规放置引流管，依据术后恢复情况决定佩戴支具下床行走。术后四联抗结核药规范治疗12～18个月。

1.4 随访及临床疗效评价 术后第1年每3个月随访1次，第2年后每6个月随访1次。随访方式主要为门诊随访。临床疗效评价：(1)创伤指标：手术时间、术中出血量。(2)一般情况：卧床时间、VAS评分、Oswestry 功能障碍指数(ODI)，神经功能恢复情况以及并发症。(3)影像学指标：X线或CT评估植骨融合情况。(4)血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)评价结核控制情况。

2 结果

2.1 一般情况 一期后路固定、行或不行椎板减压手术时间(66.3±11.6)min、术中出血量(104.7±27.6)mL；术前不伴有神经损伤症状患者卧床时间(9.6±2.6)d，伴有神经损伤症状患者卧床时间(27.8±6.8)d。

2.2 临床随访 19例患者均获得随访，随访时间20～60个月，平均(29.3±8.7)个月。术后3个月，患者VAS评分、ODI、ESR、CRP较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；ESR于术后3～15周恢复正常，平均(7.7±3.6)周；CRP术后2～5周恢复正常，平均(3.2±1.0)周。见表1。伴神经损伤5例患者，术后1～4个月，平均(1.4±0.8)个月时神经功能均获得恢复，末次随访时，ASIA分级均恢复至E级，见表2。

项目术前术后3个月末次随访VAS评分5.1±0.82.1±0.8∗1.5±0.6∗ODI36.9±3.616.2±3.8∗5.2±2.2∗ESR(mm/h)46.3±19.315.4±7.8∗6.8±4.5∗CRP(mg/L)17.0±8.14.1±2.5∗1.5±0.7∗

*与术前比较P<0.05

术后全程规范抗结核治疗，患者心、肝、肾、脑血管等并发症未加重。术后3个月，患者一般情况明显好转，结核指标明显恢复，所有患者均未行二期病灶清除植骨融合术。

表2 神经功能恢复情况 例

2.3 影像学随访 随访期间无螺钉松动、断裂等。19例患者术后6～18个月，平均(9.4±3.1)个月脓肿消失；18例患者病灶区内骨性融合，1例患者临床症状明显缓解，ESR、CRP恢复正常，神经功能恢复正常，末次随访时内固定未出现松动、断裂，CT提示病灶区内部分骨性融合，继续随访中。见图1～2。

A:术前X线提示T8-9椎体破坏、椎间隙变窄(箭头所示)； B:术前CT矢状面重建T8-12椎体破坏、死骨形成、椎旁脓肿形成(箭头所示)；C:术前MRI提示T8-12椎体破坏，椎旁、椎管内脓肿形成，脊髓受压(箭头所示)；D:术后X线内固定位置良好；E、F:术后3年，X线、CT提示脓肿消失，病灶内骨性融合(箭头所示)，内固定未断裂

图1胸椎连续多椎体结核影像学检查

3 讨论

Hodgson[4]采用病灶清除、植骨融合手术治疗脊柱结核并获得良好的临床疗效，病灶清除的“彻底性”成为脊柱结核良好的临床疗效、减少结核复发的基础[5-7]。文献报道[1，8-11]一期后路固定联合前路病灶清除植骨融合内固定术、一期前路病灶清除植骨融合内固定术、一期后路固定后路病灶清除植骨融术等手术方式均取得了良好的临床疗效。

随着人口老龄化，HIV和免疫系统疾病缺陷患者增加，脊柱结核患者病情越来越复杂，患者常常伴有多种严重的内科疾病，如糖尿病、多器官功能障碍、免疫系统缺陷、心肺脑疾病等。本组患者年龄30～76岁，平均(54.9±11.9)岁，合并有严重内科疾病，ASA分级均为Ⅲ～Ⅳ级，手术耐受性较差。针对这样的患者，既往方案多采取卧床休息，睡石膏床，口服药物保守治疗。文献报道[12]，长时间卧床可致血栓、褥疮、坠积性肺炎肺炎、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症，进一步加重患者内科疾病情况。与此同时，长期卧床增加患者家庭护理负担，给患者心理带来巨大影响，最终不利于脊柱结核的治疗。

A:术前X线提示T7-8椎体破坏、椎间隙变窄(箭头所示)；B、C:术前CT矢状面重建T7-8、T11椎体破坏，T7-8椎体死骨形成、椎旁脓肿形成(箭头所示)；D、E:术前MRI提示T7-8、T11椎体破坏，T7-8平面椎管内脓肿形成，脊髓受压(箭头所示)； F:术后X线内固定位置良好；G、H:术后3年，X线、CT提示脓肿消失，病灶内骨性融合(箭头所示)，内固定未断裂

图2胸椎跳跃多椎体结核影像学检查

如何减少手术创伤、缩短手术时间、减少麻醉并发症、改善患者的生存质量对于患者治疗具有重要意义[13]。累及多个椎体脊柱结核，患者常常病情严重，多数无法耐受大手术治疗。本组5例患者出现多椎体脊柱结核，累及椎体4～7个，平均(5.6±1.1)个。目前对脊柱结核合并严重内科疾病的治疗缺少临床研究。Wang等[14]学者采用一期后路固定，行或不行后方椎板减压治疗51例脊柱结核，取得了良好的临床疗效。该学者认为，在有效的抗结核药物治疗下，单纯的后路固定，即使没有行病灶清除仍可获得满意的临床疗效。随访过程中如疗效不满意，可再行二期前路病灶清除植骨融合术。本研究小组在临床工作中遇到脊柱结核伴有严重内科疾病或多椎体结核患者时，在与患者和家属积极沟通，并取得患者及家属理解后，尝试采用分期手术，即：一期后路椎弓根螺钉长节段固定，伴有脊髓神经损伤体征的患者，行责任节段椎板切除减压、局部短节段融合，二期病灶清除植骨融合术治疗。在随访过程中发现，一期后路手术后，患者脊柱结核获得较好控制，随访中均未行二期手术治疗。分析其原因可能为：(1)手术时间短、创伤小，减少麻醉相关并发症。本组19例患者平均手术时间(66.3±11.6)min、术中出血(104.7±27.6)mL均小于既往文献报道的一期后路、后前路、前路行病灶清除植骨融合内固定术手术时间140～270 min、术中出血300～2 500 mL[1,8-9,15-16]。(2)术后生存质量较术前显著改善。椎弓根螺钉为三柱固定，完全可重建脊柱的稳定性，局部不稳可获得即刻稳定，背部功能获得恢复[17-19]。术后14例无神经症状患者术后5～14 d佩戴支局开始下床活动，5例伴有神经损伤患者14～32 d后逐步开始佩戴支局下床活动，与既往文献报道术后起床时间相接近[8-9]。早期起床活动，对减少卧床并发症，对结核的恢复起到促进作用。术后3个月，VAS评分、ODI指数较术前显著改善。获得良好的生活状态后，患者均不愿立刻接受二期手术。(3)结核血液学指标控制满意。术后经规范抗结核药物治疗，ESR于(7.7±3.6)周、CRP于(3.2±1.0)周恢复正常。继续随访过程中，患者并未出现窦道形成、钉棒松动、断裂。末次随访时，19例患者血沉、CRP均保持正常值，脓肿完全消失；18例患者病灶区内骨性融合，1例病灶区内部分骨性融合；该患者一般情况恢复良好，仍选择继续随访观察，拒绝再次手术。

本研回顾性分析也存在一些不足之处：(1)病例数量有限，随着病例数量的增加，可能会观察到更多的并发症；(2)本手术为减少手术时间，并未行固定节段融合，随着随访时间的延长，仍存在断钉、短棒风险；(3)没有病灶清除情况下，结核药物化疗时间相对较长，病灶周围脓肿消失时间更长。本组患者术后经历了12～18个月抗结核药物治疗。19例患者脊柱脓肿于术后6～18个月，平均(9.4±3.1)个月消失；末次随访时，18例患者病灶内完全骨性融合，1例患者部分骨性融合。

综上所述，我们认为，对存在严重基础疾病、多器官功能障碍、多椎体破坏病情严重，术前评估手术耐受性差，不能接受较大手术患者，采取单纯后路固定，行或不行椎板切除减压的治疗方式仍为一种可行的方法。对于一般情况良好，手术耐受性较好的患者，我们仍主张依据患者具体情况，优先选择一期后路或后前联合入路的病灶清除植骨融合内固定术治疗。