支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠合并抑郁的临床研究

刘果，张湘燕，张程

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可预防和可治疗的疾病。支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。COPD 与支气管哮喘因临床症状上有着重叠表现，二者难以鉴别，故2017年COPD的诊断、治疗与预防的全球创议（GOLD）［1］和全球哮喘防治创议（GINA）［2］推荐的术语为“哮喘慢阻肺重叠（ACO）”。

抑郁障碍可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要的临床特征，部分病例有明显的焦虑和精神运动性激越。秦碧勇等［3］对住院及门诊184 例老年患者进行调查发现，抑郁合并呼吸系统疾病的患者比例高达73.4%。ACO 拥有COPD 和支气管哮喘共同的病理特点及临床表现，且临床症状较COPD及支气管哮喘更重［4］。但ACO合并抑郁时其抑郁的严重程度是否也较COPD及支气管哮喘更重尚不明确。本研究旨在比较ACO、COPD 及支气管哮喘患者合并抑郁的严重程度差异，分析ACO合并抑郁的危险因素，并探讨ACO 合并抑郁的可能原因。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月—2018年1月贵州省人民医院呼吸内科住院患者141例，其中男101例，女40例，年龄52～86岁，平均（68.74±9.43）岁。141例患者中稳定期ACO患者60例（ACO组）、稳定期COPD患者59例（COPD组）及非急性发作期支气管哮喘患者22 例（哮喘组）。ACO 组男45 例，女15 例，中位年龄67.78 岁；COPD 组男44 例，女15 例，中位年龄70.61 岁；哮喘组男12 例，女10 例，中位年龄66.32 岁；3组性别比例（χ2＝3.747）和年龄（H=4.325）差异均无统计学意义。COPD、支 气 管 哮 喘 及ACO 的 诊 断 依 据GOLD［1］及GINA［2］制定的诊断标准，且各组患者均是参照上述指南进行规范治疗，按需使用短效支气管扩张剂，长期使用长效β2激动剂（LABA）、吸入性糖皮质激素（ICS）。排除标准：有家族性精神疾病史并确诊患有精神性疾病的患者，如老年痴呆、智力障碍及严重认知功能障碍；意识不清（如肺性脑病），不能正确表达自己意愿者；最近3个月内有明显生活不良事件及因各种原因不能交流及拒绝配合调查的患者；合并严重肝肾功能衰竭、心肌梗死、恶性肿瘤或者恶性肿瘤术后等患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）抑郁测评工具：汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）-17［5］。（2）美国森迪斯肺功能检测仪：检测第1秒用力呼气容积占预计值百分比（The percent of forced expiratory volume in one second in prediction，FEV1%pred）。（3）改良版英国医学研究会呼吸困难量表（the modified Medical Research Council Dyspnea Scale，mMRC）。

1.2.2 抑郁问卷调查 由我院2 名心理科专业医师应用HAMD-17抑郁量表对患者抑郁程度进行评分。总分≤7分为正常，8～16 分为轻度抑郁，17～24 分为中度抑郁，＞24 分为严重抑郁［6］。

1.2.3 ACO 组亚组的划分 通过HAMD-17 评分将ACO 组分为2 个亚组：非抑郁组（HAMD-17 评分≤7 分）及抑郁组（HAMD-17评分＞7分）［5］。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较行LSD-t 检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间多重比较行Nemenyi检验。计数资料以例（%）表示，多组间比较采用χ2检验。ACO合并抑郁的影响因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组HAMD-17 抑郁评分比较 ACO 组、COPD组和哮喘组HAMD-17 评分分别为14.00（7.50，18.00）、11.00（7.00，15.00）和9.50（4.00，11.25）分，ACO 组HAMD-17 评分较COPD 组及哮喘组高，3 组比较差异有统计学意义（H=13.276，P＜0.05）。

2.2 ACO患者中抑郁发生的影响因素

2.2.1 ACO 患者中抑郁发生与相关因素间的关系 ACO患者中抑郁者45例，非抑郁15例。抑郁组mMRC≥2 级及FEV1%pred＜50%的比例均高于非抑郁组（均P＜0.05）。抑郁组和非抑郁组间其余指标差异均无统计学意义，见表1。

2.2.2 ACO 合并抑郁多因素Logistic 回归分析结果 以有无抑郁（无=0、有=1）为因变量，以FEV1%pred（≥50%=0，＜50%=1）、mMRC（＜2级=0，≥2级=1）为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，mMRC≥2级、FEV1%pred＜50%为ACO 患者发生抑郁的危险因素，见表2。

3 讨论

国内外多项研究显示，COPD 及支气管哮喘合并抑郁的发病机制可能与性别、年龄、文化程度、家庭和社会环境等有关［7］，也与呼吸衰竭、炎症反应及内分泌紊乱等有关［8～9］。关于ACO的临床研究，国内文献显示，ACO 较COPD 及支气管哮喘患者气道受限程度明显升高［10］，具体表现在FEV1%预计值、FEV1/FVC、FVC%预计值较后两者明显降低［11］。

目前有关ACO和COPD及支气管哮喘间抑郁严重程度比较的研究尚少见。本研究结果显示，ACO合并抑郁的严重程度较COPD 及支气管哮喘更重。分析可能原因是：COPD 及支气管哮喘患者随着疾病的发生、发展均可逐步导致呼吸衰竭，致使脑部缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒，损伤脑血管及脑细胞，当累及基底节、丘脑、额叶和边缘系统等情感中枢系统时，则可能增强其负性情绪［12］。有研究表明ACO较COPD 及支气管哮喘患者的肺功能更差，更容易出现呼吸衰竭［10-11］，故笔者推测该病损伤脑组织增强负性情绪的可能性更为严重。

Tab.1 The relationship between the incidence of depression and the relative risk factors in ACO patients表1 ACO患者中抑郁发生与相关因素间的关系 例（%）

Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of ACO complicated with depression表2 ACO合并抑郁的多因素Logistic回归分析

mMRC 评分可反映患者的呼吸困难情况，等级越高，提示运动耐力及呼吸困难程度越高。有研究表明mMRC 等级越高，合并抑郁风险就越高［13］。本研究结果显示，合并抑郁患者mMRC≥2 级的比例较非抑郁患者升高，且mMRC≥2级为ACO合并抑郁的独立危险因素，与以往研究结果一致。分析可能的原因是：随着气流受限情况加重、呼吸困难程度及运动耐力变差，患者的疾病更难治愈，外出活动时间相应减少，生活质量进一步下降，使患者更容易出现情绪低落，对事物失去兴趣，逐渐导致抑郁产生。

有研究表明，COPD 及哮喘患者FEV1%pred 越低，抑郁的发生率越高［13］。本研究结果显示，ACO合并抑郁患者FEV1%pred＜50%的发生率较高，且FEV1%pred下降是ACO患者发生抑郁的独立危险因素，提示FEV1%pred 是评估ACO 抑郁情况的一个指标。2017年GOLD［1］和GINA［2］也均指出它是COPD及支气管哮喘未来风险评估的一个重要组成部分，因此，临床上对于FEV1%pred＜50%的ACO患者，需警惕合并抑郁的可能。

近年来，随着社会生物-心理-社会医学模式的建立，大家逐渐认识到呼吸系统疾病不单只是躯体疾病，更是一种心身疾病。临床医师应注意对ACO患者进行抑郁的筛查工作，对怀疑合并有抑郁的患者及时请精神科医生根据相关指南做出明确诊断，尽量做到早发现、早治疗，尽可能地减轻患者抑郁程度，避免ACO原发病的进一步加重。