以帕金森症状起病的脊髓小脑共济失调17型1例报告

梁慧 胡诗俊 刘涛 文国强文刚

* 海南省人民医院神经内科（海口 570311）

△ 南方医科大学南方医院急诊科

脊髓小脑共济失调 17型（spinocerebellar ataxia 17）是一种少见的常染色体显性遗传性小脑共济失调，临床表现类似于亨廷顿病、肌张力障碍与帕金森病等多种疾病[1]。SCA17是由6号染色体上的TATA-box结合蛋白（TBP）基因编码区的CAG/CAA重复数扩增所致。正常的等位基因为25～40次CAG/CAA，50次或以上CAG/CAA重复数为完全外显等位基因，介于43～49次CAG/CAA的等位基因表现为部分外显（约50%～80%）。到目前为止还不清楚41～42次CAG/CAA重复数是不是导致本病的低外显率等位基因，但是近些年陆续有少许关于41～42次重复数所致该病的相关报道[2,3]。我们报道1例携带42次CAG/CAA重复扩增数的SCA17患者，临床表现包括帕金森症状、进行性加重的共济失调、自主神经功能损害，类似于多系统萎缩（multiple system atrophy,MSA）-P型起病并逐渐累及多个系统的MSA。

1 资料

患者，女，44岁，因“肢体活动不灵活 2年”于2017年11月3日入住海南省人民医院神经内科。患者于2年前无明显诱因开始出现左侧肢体活动不灵活及肢体乏力感，伴有左侧肢体抖动，静止与活动时均出现，同时伴有运动迟缓，外院诊断为“帕金森病”，予“普拉克索及多巴丝肼片”控制症状。几天后因头晕停用普拉克索，继续服用多巴丝肼1个月余，服药期间症状无缓解，后因肾功能损害停用多巴丝肼。患者逐渐出现右侧肢体活动不灵活、面容呆板、行走不便、讲话费力等，未诊治。5个月前因站立时头晕及肢体活动不灵症状加重在外院诊断为“帕金森叠加综合征”，未予特殊治疗，症状逐渐加重，为求进一步诊治收入我科。患者既往有“腰椎间盘突出”病史；否认高血压、糖尿病等病史；年轻时从事美容行业，近10年当老板已基本不接触美容产品；否认接触毒物、抽烟、喝酒史等；否认服药史。家族史无特殊。检查：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。神清，偶见患者突然强笑或强哭，均持续约1～2 min，构音不清，声音低沉，对答切题，高级智能查体无异常。面具脸，双侧眼球活动正常，可见有轻度水平及垂直眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌居中，舌肌震颤，双侧软腭上抬可，悬雍垂右偏，咽反射减弱。颈软，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力呈齿轮样增高，以左侧肢体为主，四肢腱反射活跃，双侧掌颌反射阳性，左侧Babinski's征阴性，右侧Babinski's征自发阳性，感觉系统检查无异常，双侧轮替试验、指鼻试验、跟膝胫试验均不稳，闭目难立征睁闭眼均阳性。

辅助检查：卧位血压116 mmHg/75 mmHg，立位（0 min）81 mmHg/48 mmHg，立位（3 min）79 mmHg/44 mmHg；血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、免疫指标、甲亢七项、乳酸、维生素B12、输血四项、血清铜及铜蓝蛋白均未见明显异常。尿常规：红细胞计数 89个/μL↑、白细胞计数 1015个/μL↑、细菌 29043个/μL↑；同型半胱胺酸 20.9 μmol/L↑、叶酸 6.30 nmol/L↓。MMSE量表评分29/30分。腹部、颈部血管及心脏彩超未见明显异常。甲状腺彩超：甲状腺右叶低回声结节,考虑结节性甲状腺肿。泌尿系彩超及残余尿示右肾结石，膀胱内残余尿量约18 mL。头颅MRI可见全脑萎缩，小脑及脑干萎缩明显，脑桥可见可疑十字征（图1）；颈椎MRI未见脊髓变细。

图1 头颅MRI脑干可见可疑十字征（黑箭头所示）

基因检测（广州金域医学检验中心）：MSA的SNCA基因测序未见异常。SCA17相关基因CAG/CAA重复数：其中一个为36次，另一个为42次。其他亚型 SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA8、SCA10、SCA12、齿状核红核苍白球路易体萎缩相应基因及Friedreich’s共济失调基因重复片段的重复数目均在正常范围。

2 讨论

SCA17临床诊断复杂，头颅MRI大多数表现为大脑、小脑和脑干不同程度的萎缩。典型的共济失调和构音障碍是最突出的临床表现，其他表现包括人格改变、精神异常、认知障碍和基底节功能障碍等[4]。因此，SCA17也被定义为类亨廷顿样疾病。由于SCA17表型与其他神经变性疾病如亨廷顿病和其他类型SCA类似，仅凭临床症状来诊断SCA17是十分困难的。SCA17的发病年龄大约在3～55岁之间，此病发病年龄在一定程度上与CAG重复次数有关，但不如其他的多聚谷氨酰胺疾病如亨廷顿病明显[5]。发病年纪较晚及疾病进展程度较慢的温和表型一般与CAG重复次数较短（42～44次）有关，而较长CAG重复次数的患者临床表现更严重和进展更快。有研究认为SCA17低重复扩增数更容易引起帕金森样症状而不是共济失调。

到目前为止，SCA17病理性CAG重复扩增数尚未完全明确。许多报道认为43次或以上CAG重复扩增数为异常范围，但近期越来越多的研究表明41次和42次CAG重复扩增数均可致病[6]。MD[7]等报道6例SCA17重复扩增数42次并以帕金森症状为主要表现的患者，起病年龄56～68岁，均无家族史，其中5例患者被诊断为帕金森病，1例患者被诊断为MSA；因此低重复扩增数SCA17患者（尤其是42次）可能大部分以帕金森样症状起病，符合我们此例患者。LEE[2]等报道了1例CAG重复扩增数42次患者56岁开始出现构音障碍、走路不稳、眼球扫视及病理性强哭强笑。DOHERTY[8]等报道1例CAG扩增数41次患者59岁时以晚发型共济失调起病。和此例患者一样，上述所报道的SCA17患者均是经过了数年时间且排除其他获得性或遗传性运动障碍疾病后才诊断出来的。SCA17广泛的临床谱给此病的诊断带来了一定的难度，在这些病例中虽患者携带的CAG重复次数一样，但患者的起病年龄和症状、疾病的进展过程均不相同。另外，可能低次数的TBP重复序列表现为不完全外显率，故大部分患者无相关追溯的家族史，进而容易导致此病的漏诊。

自主神经功能障碍是MSA的特点之一，但在多种脊髓小脑共济失调中包括SCA17中均有可能存在自主神经功能障碍[9]；十字征常见于 MSA，但并非特异性表现，在SCA2、3、7、8和17中均可能出现。LEE等曾报道诊断为SCA17且CAG重复序列为42次的患者中出现与情绪无关且无法控制的病理性强哭强笑[2]，此例患者亦出现病理性强哭强笑，之前的研究认为病理性强哭强笑是由于大脑-脑桥-小脑通路受损所致，与情绪执行能力相关的小脑结构受损可能导致异常的哭笑。因此，病理性强哭强笑可能是SCA17不典型的临床表现，可能与小脑和小脑外萎缩有关。

此例患者定位诊断：患者肢体活动缓慢，四肢肌张力增高、面具脸及运动迟缓，定位在黑质纹状体；患者站立不稳，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，声音低沉及眼球震颤定位在小脑；立位血压较卧位血压≥30 mmHg/15 mmHg及泌尿系彩超可见残余尿，定位在自主神经功能；双侧掌颌反射阳性、四肢腱反射活跃，定位在双侧锥体束。定性诊断：患者中年女性，慢性起病，逐渐进展加重，考虑为变性、肿瘤、中毒或遗传；头颅MRI未见明显占位，可排除肿瘤；患者既往曾从事美容行业10年，近10年已基本不接触相关产品，余无毒物接触史，考虑中毒可能性很小，故重点考虑变性或遗传；根据患者起病形式、症状及头颅MRI可见可疑十字征，最初我们诊断患者很可能是MSA，但患者存在强哭强笑及锥体束明显受损体征，我们不排除患者为SCA，患者虽否认家族史，但父母亲已过世无法证实是否为相关基因携带者，不排除小孩为致病基因携带，目前尚不发病，遗憾的是患者爱人不同意予孩子进一步基因检测。行SCA相关基因检测后发现TBP基因的CAG/CAA重复数为42次和36次，最终诊断为SCA17型。

当遇到临床表现类似MSA患者时，SCA17应被列为鉴别诊断之一，特别是对于那些表现不典型的患者。CAG 42重复扩增数的患者疾病进展过程相对缓慢，但我们这例患者却不然，该患者虽然CAG重复次数仅42次，但表现为典型的表型如帕金森症状和小脑共济失调等。王俊玲[10]等研究表明我国汉族人群中正常SCA17最大的三核苷酸重复次数为41次，因此，对于SCA17致病基因多核苷的重复次数还需要进一步研究。