对无创颅内压监测高血压脑出血患者临床价值观察

李庆 童建国

（重庆市綦江区人民医院神经外科 重庆 401420）

高血压脑出血是高血压病最常见并发症之一，其发病率高，病情变化快，致死率及致残率均较高。出血除直接破坏功能区造成偏瘫、偏身感觉障碍及同向偏盲等功能障碍外，对生命的威胁主要来自血肿增加、继发脑水肿或脑积水所致颅内压增高、脑疝[1][2]。若能准确的监测患者颅内压情况，对于病情判断、指导治疗、确定是否手术、抢救生命以及判断预后都是至关重要。2016年7月—2017年7月，我们对60例脑出血患者行动态无创颅内压监测，并与影像资料，临床表现进行对比分析，证明无创颅内压监测能较准确反映颅内压变化。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取60例我院神经外科住院的高血压脑出血患者，入选标准：（1）有明确高血压病史，住院期间首次生命体征录入时血压异常（＞160mmHg）并排除其他因素的自发性脑出血（动脉瘤性自发性蛛网膜下腔出血，动静脉畸形出血）。（2）入院CT提示幕上颅内血肿形成，且血肿未破入脑室。（3）部分有手术指征患者均因家属明确要求拒绝手术而纳入研究对象，若观察过程中患者进行手术或病情加重死亡则停止监测。（4）除外合并严重呼吸、循环、肝肾等器官功能障碍患者。（5）除外既往存在脑血管病、颅内占位、开颅手术病史患者。其中男36例，女24例，平均年龄61.53岁（42～83岁），平均血肿量约20.44ml（7～45ml）。

1.2 方法

对60例高血压脑出血患者使用第三代博恩富克无创颅内压检测仪进行监测，其原理为通过固定血肿、积水等计算扰动系数从而估计水肿量体积，再根据颅内总占位容积与颅内压函数关系曲线计算出全脑平均颅内压[3]。入院后常规治疗均由医疗团队处理，并分别于发病后12h、24h、72h、7d、15d、做为时间截点测量颅内压数值，测量颅内压数值前3小时不使用脱水药物，避免药物对颅内压影响，并于相同时间点完善CT检查及记录CSC评分。

颅内压以mmHg为单位。根据公认ICP分级标准，将颅内压分为：正常（5～15mmHg），轻度增高（16～20mmHg），中度增高（21～40mmHg），重度增高（＞40mmHg）[4]。

通过CT影像表现阅读，对中线移位、侧脑室受压程度、第三脑室，基地脑池显影情况进行评分，总分采用计量资料进行分析。计分标准为：（1）中线结构移位计分：正常0分，移位小于0.5cm计1分，移位介于0.5～1.0cm间计2分，移位介于1.0～1.5cm间计3分，移位大于1.5cm计4分。（2）侧脑室受压计分：正常计0分，单侧变形至消失计1分，双侧变形至大部分消失计2分。（3）三脑室受压计分：正常0分，压缩变小计1分，消失计2分。（4）基地脑池包括四叠体池，环池，脚间池计分：正常0分，变小模糊1分，完全消失2分。最终CT计分变化在0～11分之间[5][6]。再根据分值大小及临床经验将CT影像计分分为三组：轻度占位效应组（单项≤1，且总分0～2），中度占位效应组（任一单项=2或总分3～5），重度占位效应组（任一单项≥3，或总分≥6）。

临床表现则按照国际标准GCS评分分组分为轻度昏迷（13～15），中度昏迷（9～12），重度昏迷（3～8）三组。

1.3 统计学方法

（1）对所测ICP值、CT计分值等计量资料使用均数+标准差表示。（2）对患者反复多次重复测量的无创颅内压数值与CT计分、GCS临床表现计分采用pearson相关性分析，以P＜0.05具有统计学意义。（3）CT影像计分分级、临床GCS评分分级及颅内压分组之间的组间比较采用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

2.结果

2.1 各时间节点测定值

对60例患者进行监测，共得300组检测数据，其中ICP监测平均值为13.72±2.75，CT计分为2.29±1.51，GCS评分计分为12.75±1.75。其中随着时间节点不同，因存在水肿等问题，故3天左右颅内压较其他时间所测偏高，与之伴随的是CT计分增高，GCS评分降低，见表1。

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2.2 ICP值与CT计分、GCS评分相关分析

将ICP数值与头颅CT计分进行pearson线性相关性分析，结果：ICP值与CT计分的相关系数R=0.856、P＜0.05，证明ICP值与CT计分之间呈现出显著的正相关性，具有统计学意义。

将ICP数值与GCS评分进行pearson线性相关性分析，结果：ICP值与GCS评分值得相关系数R=-0.675，P＜0.05，证明ICP值与GCS评分之间呈现出显著的负相关性，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 无创颅内压监测、临床影响CT计分、临床表现GCS计分之间相关分析。

2.3 不同分组ICP与不同分组CT计分间统计分析

将ICP数值根据ICP分级分组，并与CT表现上占位效应严重程度分组进行组间比较，通过卡方检验，证明其不同等级ICP与不同程度的占位效应存在显著性差异，P=0.003＜0.05，具有统计学意义。见表3。

将ICP数值分组与GCS评分分组进行χ2检验，证明其不同等级ICP与GCS评分临床表现上所体现出的意识障碍程度存在显著性差异（P＜0.05），见表4。

表3 不同等级ICP值与不同程度占位效应间关系

表4 不同等级ICP值与不同临床GCS评分等级间关系

3.讨论

头颅CT是目前公认的对颅内高颅内压评估最可靠的影像学方法，但只能根据患者临床表现间断监测，缺乏一定及时性，部分患者因病情危重不易搬动、生命体征不稳等因素往往不能频繁复查。意识、瞳孔、言语等表现往往对患者家属而言是对患者病情严重程度最直接的体现，但存在较多因素干扰，故目前一般仍需以复查CT对颅内变化进行诊断。本实验证明通过无创颅内压监测可反应颅内压变化，现通过无创脑水肿颅内压检测仪进行颅内压监测，可随时在床旁对颅内压进行评估，其方法简单、迅速、价格便宜同时减轻有创操作对家属的思想包袱，在临床工作中有较大意义。比如在临床工作中，ICP增高与临床症状加重之间仍有时间差，即存在部分患者在症状加重前已有ICP增高表现，若我们等到临床症状出现之后再通过复查CT了解颅内情况变化，则很有可能错过最佳治疗时间，故工作中一旦发现无创颅内压监测提示ICP升高即需立马复查CT，这样可以缩短对病情变化诊断时间，在脑疝前积极干预，挽救患者生命[7]。

此次实验主要针对幕上高血压脑出血通过保守治疗的患者，有一定局限性。但无创脑水肿颅内压监护仪经证实有效，应用于临床是可行的，未来可通过针对不同类型的颅内出血患者进行监测，如幕下出血患者、各型颅脑损伤患者进行ICP监测了解其与CT变化、临床症状关系是否相关指导治疗[11]。同时目前开颅血肿清除术患者大部分行去骨瓣减压，去骨瓣减压后无创颅内压监测欠准确，但目前手术后还纳颅骨成为一种趋势，但对还纳骨瓣的患者往往需行有创颅内压监测，现在无创颅内压监测也可作为术后颅内压监测指导治疗。无创脑水肿颅内压监测对颅内压的监测最主要的是通过计算水肿量间接测量颅内压，故对脑水肿的监测也能达到其作用，根据脑水肿规律性的变化，研究在水肿高峰期时无创脑水肿仪所提示的水肿变化是否存在相关，了解甘露醇脱水治疗效果从而指导对患者的治疗[8]。

临床工作中，患者的体位、是否缺氧、PaCO2、PaO2、pH值等均可影响颅内压，故可通过无创脑水肿颅内压监测了解上诉因素变化后的颅内压变化[9]。总之，无创脑水肿监测仪通过对颅内压监测可成为临床监测的一项重要手段，虽然存在较多影响因素，但他与CT影片、临床表现构成神经外科患者诊疗的三驾马车，为患者的健康保驾护航。