实时二维剪切波弹性成像联合单点剪切波弹性成像对急性肝衰竭患者预后的预测价值

田婧 王伟杰 赵迎 陈安萌 周舟 李扬 骈林萍

急性肝衰竭的临床表现包括黄疸、腹水等，部分患者甚至会发展为肝性脑病及凝血功能障碍，危及生命，且其具有发病急、进展快、病情危重等特点，患者预后多较差[1]。随着近些年居民生活方式的改变及饮食结构的调整，急性肝衰竭的发病率呈现逐年递增趋势。超声剪切波弹性成像是通过对受测部位施加一个静态、准静态或动态的刺激，使其发生形态变化，而后利用超声观测其位移，将数字信号进行处理，最终反映出受测部位绝对或相对硬度的一种诊断方法[2]。本研究发现，实时二维剪切波弹性成像(two-dimensional shear wave elastography，2D SWE)及单点剪切波弹性成像(point shear wave elastography，pSWE)检查能够对急性肝衰竭患者预后进行判断，通过检测能够为后续治疗提供一定临床指导，现报道如下：

资料与方法

一、一般资料

选择2016年12月至2018年6月于我院进行治疗的60例急性肝衰竭患者为研究对象，所有患者观测终点为30 d，根据其临床结局分为好转组(41例)与恶化组(19例)。好转组男性22例，女性19例，年龄18～69岁，平均年龄(46.36±2.36)岁;恶化组男性10例，女性9例，年龄20～70岁，平均年龄(45.96±3.01)岁。两组患者具有可比性。

纳入标准：(1)所有患者均符合《肝衰竭诊疗指南(2012版)》中急性肝衰竭的诊断标准[3]；(2)病历资料齐全；(3)经医院伦理学会批准实施；(4)患者及其家属对本研究过程、方法、原理等知情并签署知情同意书。

排除标准：(1)合并精神障碍者；(2)年龄小于18周岁者；(3)合并酒精性疾病、代谢性肝病或其他免疫系统疾病者；(4)合并恶性肿瘤者；(5)妊娠或哺乳期女性。

二、方法

所有患者入院后立即实施对症资料，包括抗病毒、护肝治疗等，积极监测患者生命体征，必要情况下及时实施肝移植或人工肝治疗，同时分别选取入院当天(T0)、入院3 d(T1)、入院10 d(T2)、入院30 d(T3)时对两组患者的2D SWE及pSWE进行检测，仪器为西门子公司virtual touch imaging quantification检测系统。患者测量前要求空腹8～12 h，平躺条件下屏住呼吸5 s，操作者冻结检测图像并确认ROI，计算其肝硬度，每例患者连续测量5次，取测量平均值；而后所有患者分别于入院当天(T0)及入院30 d(T3)时采集空腹静脉血5 mL，使用全自动生化分析仪测定两组患者的ALT及Cr水平，同时对两组患者上述两个时刻的MELD评分进行评估对比。

三、观察指标及评测标准

观测指标主要为两组患者T0、T1、T2及T3时的2D SWE及pSWE值，以及T0、T3时两组患者的ALT、Cr及MELD评分，其中MELD评分是近些年创立的一种新的终末期肝病病情判断方法。有研究指出，该量表≥20分预测患者死亡的敏感性为100%，特异性达92.05%，是临床上常用的急性肝衰竭病情判断量表。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者干预前后2D SWE值对比

经评估对比，T0时，2组患者2D SWE对比差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2及T3时好转组患者2D SWE数值呈下降趋势，恶化组呈上升趋势，恶化组患者2D SWE均高于好转组(P<0.05)，见表1。

二、两组患者干预前后p SWE值对比

经评估对比，T0时，2组患者p SWE对比差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2及T3时好转组患者p SWE数值呈下降趋势，恶化组呈上升趋势，恶化组患者p SWE均高于好转组(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者干预前后2D SWE值对比(kPa)

表2 两组患者干预前后p SWE值对比(kPa)

三、两组不同时刻临床指标对比

经评估对比，T0时两组患者ALT、Cr及MELD评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，T3时恶化组ALT水平低于好转组，Cr及MELD评分高于好转组(P<0.05)，见表3。

表3 两组不同时刻临床指标对比

注：均为T3时期恶化组与好转组比较；T0时期两组各指标比较均P>0.05

讨 论

急性肝衰竭发展快、病情危重、预后差，死亡率极高，且现阶段除人工肝及肝移植外尚无特效治疗手段。早期支持性治疗及对症干预对提高急性肝衰竭患者预后、降低其死亡率具有重要意义，因而该病的早期评估及预后判断尤其必要。随着近些年超声技术的进步，超声剪切波弹性成像技术逐渐发展起来，成为急性肝衰竭的重要诊断方式[4]。单点剪切波弹性成像又称为声辐射力脉冲定量检测，能够通过测量剪切波的传播速度来判断肝脏硬度，该方法的优点为能够形成二维图像，可视性较强，但此方式检测深度有限，局部声波能量过大；实时二维剪切波弹性成像是通过声脉冲使组织产生位移，而后检测剪切波传播速度并成像的一类技术，该方法的优点为能够同时检测肝脏的二维图像及硬度，成功率较高，较为准确[5]。

王巧凤等[6]就SWE技术在评估HBV感染相关肝病患者纤维化中的价值进行了探究，其研究结果显示，不同病变期肝炎患者纤维化程度存在明显差异，同时其SWE值也存在明显不同，肝硬化组患者SWE值最高，感染恢复期患者SWE值最低。同时该研究还指出，慢性乙型肝炎患者SWE值显著高于健康对照组。分析认为，肝纤维化会增加肝脏硬度，使肝脏弹性下降，因而肝脏受到外界压力后变形程度变小，而SWE能够对肝脏硬度进行检测，反向可以推测肝纤维化进程，该方式的可信性较高。金洁玚等[7]也发现，慢加急性乙型肝衰竭患者临床结局为好转的患者其2D SWE值明显低于临床结局为肝移植或死亡的患者，同时其研究分析2D SWE评估慢加急性乙型肝衰竭预后的ROC为0.73，提示2D SWE在评估肝衰竭方面具有一定的应用价值。

本研究将60例急性肝衰竭患者按照预后情况分为好转组与恶化组两组，并就2D SWE及pSWE对急性肝衰竭患者预后的预测价值进行了探究，结果显示，入院之初，两组患者的2D SWE及pSWE数值对比差异无统计学意义(P>0.05)，而随着临床结局的差异，患者的超声检测结果出现较大的变化，恶化组患者的2D SWE及pSWE数值明显高于好转组患者。分析认为，2D SWE及pSWE最早并应用于肝纤维化程度的检测中，上述两种检测方式都能形成肝脏的二维图像，能够较为准确地对病变部位进行定位，避免了传统超声检测的盲目性。同时多项研究均指出，肝脏的硬度能够反映肝脏炎症或坏死的程度，因而肝脏的硬化程度与患者的预后存在极为密切的联系。而本研究选择2D SWE及pSWE检测技术，能够直接反映受试者肝脏的硬度，因而临床参考意义较大。此外本研究中ALT、Cr等指标的检测也侧面印证了这一观点。