念珠菌特异性IgM和IgG抗体在肺念珠菌病中的诊断价值

张如岗，柏长青，何园，郑敬，牛文凯，苑鑫，李璞媛，刘慧莹

1.解放军联勤保障部队第960医院 呼吸内科，山东 济南 250031；2.解放军总医院第五医学中心 呼吸与危重症科，北京 100071

念珠菌病的发病率呈逐渐上升的趋势，在侵袭性真菌病中占首位，86.5%的侵袭性真菌病为侵袭性念珠菌病[1]，念珠菌血流感染占医院获得性血流感染的第4 位[2]。肺念珠菌病为念珠菌侵袭肺部引起的疾病，在肺真菌病中，肺念珠菌病的发病率仅次于肺曲霉菌病[3]。念珠菌病不仅发病率高，死亡率也高居不下，达5%～70%[4]，基础疾病多、病情重的念珠菌病患者发生脓毒性休克后死亡率甚至高达97.6%[5]。肺念珠菌病通常在患者合并有严重基础疾病时由念珠菌血源性扩散至肺部或肺部黏膜屏障损伤时发病，死亡率也很高。念珠菌病的死亡率与抗真菌治疗开始的时间密切相关[6]，不适当或延迟治疗会增加患者的死亡率[7]。念珠菌病尤其是肺念珠菌病缺乏特异性的临床症状，诊断十分困难。念珠菌病诊断的金标准是无菌体液培养或组织病理学检查，其中血培养在临床工作中最常用，但需时长，且阳性率大约只有50%[8]，因此血培养难以满足早期、有效诊断念珠菌病的要求。并且，肺念珠菌病在未合并血流感染时更难以通过血培养以确诊。念珠菌抗原抗体检测是目前临床上常用的辅助诊断念珠菌病的方法，用于诊断念珠菌病的抗原抗体包括β-D-聚糖、甘露聚糖/抗甘露聚糖抗体、烯醇化酶抗体等。2012年,欧洲临床微生物与感染性疾病学会（ESCMID）指南推荐β-D-聚糖、甘露聚糖/抗甘露聚糖抗体作为诊断念珠菌病的早期指标[9]。上述抗原抗体检测极大地提高了念珠菌病的诊断水平，但仍难以满足快速、简便、有效诊断念珠菌病的要求。近年来，胶体金免疫层析技术快速发展，用胶体金作为示踪剂在试验中可以被肉眼所识别，在胶体金上连接特异性的抗原/抗体可以实现其新功能，该技术具有快速、简便、特异、敏感的优点[10]。鉴于胶体金免疫层析技术的优点和念珠菌病早期诊断的重要性，为寻找更加快速、简便、有效诊断念珠菌病的方法，我们应用天津丹娜公司开发的胶体金法念珠菌特异性IgM和IgG 抗体检测试剂盒检测临床病例中的血液标本，并与血清 G 实验、肺泡灌洗液（BALF）G 实验做比较，初步评价胶体金法念珠菌特异性IgM 和IgG 抗体检测在诊断肺念珠菌病中的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集 2017-09-01～2018-03-31 于解放军总医院第五医学中心南院区（原解放军307 医院）呼吸与危重症科住院的患者共76 例，患者的血液标本均使用胶体金法念珠菌特异性IgM 和IgG 抗体检测试剂盒进行检测，临床医生根据患者病情需要送检血液、痰、BALF 标本的涂片、培养、G 实验和GM 实验。

1.2 材料

胶体金法念珠菌特异性IgM 抗体检测试剂盒和胶体金法念珠菌特异性IgG 抗体检测试剂盒由天津丹娜公司提供；离心机为Thermo fisher sci⁃entific 公司产品；加液器为Sartorlus 公司产品。

1.3 检测方法

念珠菌特异性IgM 和IgG 抗体检测所需血液标本的采集、保存、处理和检测程序、结果判定按照试剂盒说明书进行；其他血液、痰、BALF 标本的涂片、培养、G 实验和GM 实验由本院检验科细菌室及分子室完成。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，连续变量以x±s表示，计数资料组间比较经χ2检验（n＞40），95%可信区间，P＜0.05 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 送检标本检测结果

本研究中全部76 例患者均行IgM 和IgG 抗体检测；临床医生根据患者病情，BALF G 实验检测送检35 例，血清G 实验检测送检38 例，血真菌培养送检14 例，痰真菌培养送检65 例，BALF 真菌培养送检35 例（表1）。

2.2 患者分组资料

根据肺真菌病诊断和治疗的专家共识[11]，综合发病的危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理等4 项标准，并参考患者住院期间诊疗记录和疾病转归情况，将76 例患者分组为临床诊断肺念珠菌病组8 例、拟诊诊断肺念珠菌病组13例、曲霉菌病组12 例、非真菌病组28 例和未确定病原菌组15 例。8 例临床诊断组患者中男性7例、女性 1 例，年龄 64～89（79.5±8.8）岁，ICU 病房患者6 例、普通病房患者2 例。

2.3 IgM和IgG抗体临床诊断肺念珠菌病组与非真菌感染组阳性率比较

根据患者疾病分组，分别计算临床诊断肺念珠菌病组和非真菌感染病组IgM 和IgG 抗体检测的阳性率（表2）。

2.4 IgM抗体、IgG抗体、血清G实验、BALFG实验诊断肺念珠菌病的结果

以临床诊断为标准，分别计算4 种检测方法的真阳性、真阴性、假阳性、假阴性和灵敏度、特异度、Youden 指数，评价4 种检测方法诊断肺念珠菌病的效能（表3、4）。

2.5 IgM与IgG抗体检测结果差异性比较

IgM和IgG抗体检测76 例患者血液标本的阴性、阳性结果例数经配对χ2检验，χ2=40.36＞χ2(1)0.005＝7.88，P＜0.05，差距具有统计学意义（表5）。

表1 相关检测结果

表2 临床诊断肺念珠菌病组和非真菌感染组2种抗体检测阳性率的比较

表5 IgM抗体和IgG抗体检测结果差异性比较

3 讨论

念珠菌病的发病率和死亡率都很高，延迟或不当治疗会增加死亡率。念珠菌病诊断的金标准主要是血培养和组织病理学检查，但血培养周期长、阳性率低，而原发性肺念珠菌病在未合并念珠菌血流感染时血培养阳性率更低，本研究中部分患者尤其是临床诊断肺念珠菌病患者多次血培养均为阴性即与此相关。肺组织病理学检查可以确诊肺念珠病，但肺组织的获取是有创操作，在患者病情危重时较难展开，患者也较难接受。这就需要我们寻找更加快速、有效、简便的实验方法诊断念珠菌病，以进行及时有效的治疗，因此，我们进行了胶体金法念珠菌特异性IgM和IgG 抗体检测诊断肺念珠菌病效能的研究。

本研究没有确诊肺念珠菌病的病例，但是根据肺真菌病诊断和治疗的专家共识，我们诊断了8 例临床诊断肺念珠菌病的病例，其中白色念珠菌是最常见的致病真菌，占50%，其次为光滑念珠菌和热带念珠菌，分别占37.5%和12.5%，与念珠菌病的流行病学一致[12-14]。在以临床诊断肺念珠病为标准进行分析时，IgM 抗体检测的灵敏度、特异度和Youden 指数分别为100%、64.2%和0.642，IgG 抗体分别为87.5%、77.9%和0.654，IgM抗体检测的灵敏度高但特异性差，IgG 抗体检测的灵敏度和特异度均较高。将临床诊断肺念珠菌病组和非真菌病组中IgM 和IgG 抗体阳性率做比较可以发现，IgM 抗体检测在临床诊断肺念珠菌病组的阳性率为100%，非真菌感染组的阳性率为28.6%，IgG 抗体检测的结果则分别为87.5%和10.7%，2 种抗体检测临床诊断肺念珠菌病组的阳性率均明显高于非真菌病组。为了进一步确定2 种抗体诊断肺念珠病的价值，我们还分析了血清G 实验和BALF G 实验诊断肺念珠菌病的灵敏度、特异度和Youden 指数，结果分别为0%、97.1%、-0.029 和83.3%、65.4%、0.487。由上述数据可见，本研究中血清G 实验的阳性率低，灵敏度差，诊断肺念珠菌病的价值差；BALF G 实验的灵敏度等指标同样较2 种抗体检测结果差。综上可以认为念珠菌特异性IgM 和IgG 抗体检测对肺念珠菌病的诊断有较好的价值。我们还进一步比较了2 种抗体诊断肺念珠菌病的差异性，分析发现2 种抗体诊断肺念珠菌病的差异具有统计学意义。综上我们认为，IgM 抗体检测具有更高的灵敏度，可作为念珠菌病高危患者的筛查指标，而IgG 抗体检测诊断肺念珠菌病的灵敏度和特异度均较高，可作为诊断肺念珠菌病的指标。但是，在诊断肺念珠菌病以至念珠菌病时，IgM 抗体和IgG 抗体检测仍须联合其他检测方法，以提高疾病诊断的符合率。

在本研究中我们也发现，BALF G 实验检测诊断肺念珠菌病的效能虽不如2 种抗体表现好，但明显好于血清G 实验，说明BALF G 实验检测对肺念珠菌病的诊断可能具有一定的价值。Su等的研究也表明，BALF G 实验对没有并发念珠菌血症的疑似肺念珠菌病患者具有良好的诊断价值[15]。但是关于BALF G 实验诊断肺念珠菌病的应用价值目前仍缺乏大规模多中心的临床实验以确定，在此不做更多讨论。本研究中无血培养阳性和肺组织病理学检查的病例，造成了无确诊肺念珠菌病的病例是最大的不足，这可能是入组患者没有并发血流感染或者血培养病例较少的原因，在后续研究中要加以纠正。

综上所述，在ICU 病房的患者由于基础疾病多、病情重、抗生素使用时间长等因素更易并发肺念珠菌病，肺念珠菌病的主要致病菌为白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌。血培养、血清G实验诊断肺念珠菌病尤其是未合并念珠菌血流感染的肺念珠菌病的价值较低，念珠菌特异性IgM 和IgG 抗体检测诊断肺念珠菌病的价值较高。其中念珠菌特异性IgM 抗体灵敏度较高，可用于肺念珠菌病高危患者的筛查；IgG 抗体诊断肺念珠菌病的灵敏度和特异度均较高，可作为诊断肺念珠菌病的指标之一。此方法以胶体金为载体，快速、简便，仪器设备要求低。