基于胜任力的多元化评价体系在风湿科临床实践考核中的应用

万 伟，程汉利，徐茂锦，赵东宝

（海军军医大学附属长海医院，上海 200433）

临床实践教学是培养医学生专业能力与素养的有效途径，也是提高其医疗水平的基本手段。国际医学教育专家委员会在发表于《柳叶刀》的《21 世纪医学教育展望报告》中提出：第三代

医学教育改革将是以胜任力为基础的变革，其作用应当贯穿医生的整个职业生涯，包括学院教育、毕业后医学教育和继续医学教育，帮助医学教育回归精英教育的本质[1-3]。然而目前我国医学院校在临床实践教学方面尚未建立完善的评价体系，传统的笔试、病例分析等考核方式并不能真实全面地反映医学生临床综合能力。虽然仅以出科考试成绩为主的终结性评价模式已逐步向注重理论知识掌握情况、知识应用及实操能力的形成性评价过渡，但缺乏科学的量化考核标准。随着实习培训、住院医师规范化培训、专科医师培训等相关政策不断出台，我国医学教育改革也进入深水区，在培养模式与国际不断接轨的同时我们逐渐认识到：构建全程量化的科学评价体系是提升教学质量的重要环节，为适应医学教育发展需求，作为国家第一批住院医师规范化培训基地——我院风湿科一直致力于临床实践教学模式改革和临床实践教学评价体系的构建，其中基于胜任力的多元化评价体系就是针对临床实践教学探索的评价体系之一，同时这一评价体系的应用能提高医疗质量和教学水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1—12 月在我院风湿免疫科病房轮转的实习学员和接受住院医师规范化培训的医师各10 人为研究对象，将其分为实习组和培训组，每组10 人。其中实习组男性6 人，女性4 人，平均年龄（21.5±1.5）岁；培训组男性3 人，女性7人，平均年龄（25.4±1.2）岁。

1.2 方法

两组均采用人民卫生出版社出版的供八年制临床医学专业使用的《内科学》以及《凯利风湿病学》等教科书，选取“类风湿关节炎”“系统性红斑狼疮”“膝关节穿刺”章节作为本研究的临床教学查房和临床实践考核内容。两组由同一个教师团队负责教学和指导，选用具有3 年以上临床实践教学经验的讲师及以上级别的教员，要求其熟练掌握风湿科临床路径、案例教学法以及本科室常见的临床基本技能。将基于胜任力的多元化评价体系应用于教学查房和实践考核。根据教学要求，围绕考核病例，利用包含多个维度的量表对研究对象进行考核，具体包括迷你临床评估练习（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）测评、病例汇报评价（Subjective/Objective Assessment Plan，SOAP）评估和操作技能直接观察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）考核。

1.3 统计学处理

两名教员按照统一标准对两组打分，取两位评卷教师给出的平均分为两组学员的考试成绩。使用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，对两组出科考试成绩进行t检验，结果以（x±s）表示，以P＜0.05 为差异具有显著性。

2 结果

多元化评价体系中Mini-CEX 测评结果显示，培训组测评分数高于实习组，两组平均分均达到预期，无显著性差异；以SOAP 方式评估两组临床思维，结果显示，培训组学员得分高于实习组，差异具有显著性；以DOPS 方式对两组心电图操作、各类穿刺情况进行考核，结果显示，两组学员平均分均达到预期，培训组平均分高于实习组，差异有显著性，详见表1。

表1 两组学员多元化评价结果比较（x±s，分）

3 讨论

“胜任力”的概念由哈佛大学教授David McClelland 首次提出，胜任力是能将工作中有卓越成就者与普通者区分开来的个人深层次特征，具体来说，包括职业、行为和战略综合3 个维度。基于胜任力的临床实践考核可利用多种测量学和评估方法，对医学生职业胜任力进行连续性的系统评价。为此，引入多元化的兼具教学和考评功能的联动模式，如Mini-CEX+SOAP+DOPS等，形成结构化的评价体系（Knows How+Shows How+Does），把临床实践能力作为评价未来医学工作者的关键指标[4-7]。

3.1 基于Mini-CEX 的临床基础能力评估

Mini-CEX 是美国内科医学会（American Board of Internal Medicine，ABIM）根据美国医学继续教育认证委员会对住院医师的6 项核心能力要求而推荐的一种评价住院医师临床能力的工具，评估项目包括病史采集、体格检查、医患交流、临床诊治、整体表现等。其优点在于可以较准确地评估医学生的临床综合能力，有利于全面了解其医患沟通技巧等医学人文综合素质。这种兼具教学和考评功能的模式具备易操作等特点，考核成绩能够较为准确地反映医学生实际水平。

3.2 基于SOAP 的临床思维能力评估

病例汇报评价（SOAP）是以问题为导向的医学记录方法，要求学生按照S-O-A-P 程序评价患者，包括主观资料（Subjective，S），客观资料（Objective，O），评估（Assessment，A）和计划（Plan，P）4 个方面。SOAP 侧重于对模拟病例的具体诊疗，且不一定是经典病例。SOAP 的优点是将复杂的医学知识与具体病患相联系，能够提高学生感性认识、推理能力[8-13]。

3.3 基于DOPS 的临床操作技能考核评估

英国皇家协会设计的操作技能直接观察（DOPS）即临床教师针对学生临床操作技能给予评估和反馈。通过4 轮以上的测评，基本上可以根据成绩了解学生操作能力。DOPS 优势在于可实现一对一的双向反馈，及时发现问题和不足，针对薄弱环节加以强化，使学员更好更快地适应临床工作。

从临床实践角度而言，对医学生能力的评估是教学活动的质控和输出环节，开展基于胜任力的形成性评价，能够增加考核过程中师生互动，全面客观地反映医学生临床能力，完善专业化的医师培养体系。临床实践教学主要分为床旁教学、临床实习以及临床技能模拟训练3 部分。目前床边教学考核大多采用病历书写和笔试等终结性评价方式，缺乏师生实时互动及反馈与医患角色转换等，这就等同于将重点回归书本，忽略了形成性评价，难以对医学生实际临床能力给予客观全面的评估。在实践过程中每一种测评方法都有其优缺点，国际上医学教育者大多主张根据考核目的进行多次测评，以期得到较为科学的评价结果。

本研究根据临床实践教学需求和特点，运用Mini-CEX、SOAP 和DOPS 测评方法对研究对象进行全方位考核，以期得到较为可靠的评价结果。将基于胜任力的多元化形成性评价体系应用于临床实践考核，可以更好地反映临床实践教学水平和学员能力，值得推广应用，对临床教学改革具有深远意义。