北京市医药分开综合改革对某三甲医院医疗服务供给的影响

陈 倩 马腾阳 周 炯 杨添安 邓剑伟

1 中国医学科学院北京协和医院医务处，北京，100730；2 北京理工大学管理与经济学院，北京，100081；3 北京经济与社会可持续发展研究基地，北京，100081

北京市医疗资源丰富，却面临着医疗资源的需求与公立医院的各项机制不相适应、医务人员积极性不高等问题[1]。北京市于2017年4月8日正式推行医药分开综合改革(以下简称北京医改)，改革内容主要为取消医院挂号费和诊疗费，设立差异化的医事服务费；实施药品阳光采购；规范调整了435项医疗服务项目和价格等。其亮点与核心是通过设立医事服务费凸显医务人员的劳动价值，差异化的医保报销政策推动分级诊疗，药品阳光采购降低患者费用负担。在北京医改推行1年之际，本文选择北京市某三甲综合医院为研究样本，探讨北京医改对其医疗服务供给的影响，为医改提供实证参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

选择北京市某大型三甲综合医院医务人员进行问卷调查。共发放问卷200份，回收有效问卷196份。

1.2 研究方法

采取问卷调查法与半结构访谈法结合的方式，对医改前后医务人员的认知感受和医疗服务质量进行分析。调查问卷采用五点量表评价北京医改前后的变化，即1=减少很多、2=减少一些、3=没有变化、4=增加一些、5=增加很多。问卷内容包含四部分。①挑战性-阻断性压力量表(Challenge and Hindrance-Related Self-Reported Stress Scale，C-HSS)，共11项，包括挑战性压力、阻碍性压力，得分越高表明医务人员的挑战性/阻碍性工作压力变化程度越大[2]。量表经过大规模人群检验后，达到了较好的信效度(α=0.936和0.848)。②医疗服务质量量表(Chirurgisches Qualitätssiegel, CQS)，采用Jens等人研究且经中国学者汉化后的中文版量表[3-4]。量表从社会心理关怀、诊断/治疗和质量保证3个维度调查，得分越高表明医务人员认为医疗服务质量越好。该量表经过大规模人群检验后，达到了较好的信效度(α=0.962)。③改革前后工作时长变化。④问卷填写人员的基本情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0和AMOS21.0软件对结果进行分析。采用SPSS20.0进行均值与标准差的描述性统计分析，同时运用单因素方差分析进行差异性检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

196名调查对象中，40岁及以下医务人员160人，占81.6%；中级及以下职称173人，占88.3%；临床医生95名，护理人员74名，医技人员17人，分别占48.5%、37.8%、8.7%；工作5年及以下87名，工作6-10年53名，工作10年以上52名，分别占44.4%、27.0%、26.5%；内科58名，外科36名，妇产科39名，分别占29.6%、18.4%、19.9%。

2.2 北京医改对医务人员的影响

2.2.1 医务人员工作压力情况。在工作压力方面，挑战性压力各条目均值为3.12-3.42，较改革前略增加；阻碍性压力各条目均值为3.00-3.17。挑战性压力在医生、护士和医技人员中差异有统计学意义(P<0.05)，阻碍性压力差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2.2 医务人员工作时长。每周工作时长的得分为3.28，改革后医务人员的工作时长有轻微增加。医生得分3.21，护士得分3.30，医技人员得分3.59，不同类型医务人员之间有差异(P<0.05)，但总体和北京医改前持平。

表1 医务人员工作压力情况

2.2.3 医疗服务质量。医疗服务质量的得分为3.29-3.41，医生的医疗服务质量得分为3.15-3.34，护士的医疗服务质量得分为3.43-3.60，医技人员为3.28-3.59。各个维度差异性不同。见表2。

2.3 北京医改对医院的影响

2.3.1 医院门急诊量。医改当日综合门急诊量为1910人次，较去年同期增长23%；2017年第2季度门急诊总人次9.2万人次，环比持平，同比增长4.59%；2017年第3季度门急诊总人次环比增长2.7%，同比持平；2017年第4季度门急诊总人次环比下降5.10%，同比下降6.38%，首次出现就诊人次双降；2018年第1季度门急诊总人次同比持平，环比下降3.18%，逐步趋向稳定。

2.3.2 住院患者药占比。北京医改实施后，该院2017年第2季度住院患者药占比为16.64%，环比下降16.87%，同比下降18.63%；2017年药占比同比下降19.07%。此外，为降低患者次均费用，医院注重基本药物的使用，医改后，门诊基本药物使用率2017年第2季度为34.92%，环比上涨4.86%；住院基本药物使用率2017年第2季度为95.80%，环比上涨0.69%。

3 讨论

3.1 医技人员工作压力与时长增加较多，需重新定位与评价

调查结果显示，医务人员工作压力与每周工作时长较改革前增加，其中医技人员挑战性压力得分为3.53-3.94，工作时长得分3.59，均超过医生、护士的得分，表明改革对医技人员的影响较医生、护士更大。北京医改调整了435项医疗服务项目和价格，其中检查费大幅下降，导致检查数量大幅提升。以医院放射科为例，2017年工作量大幅增长，但科室人员并未增加，导致科室人均工作量增加。为解决人员不足的问题，科室排班从改革前的“两班倒”变为“三班倒”，并且增加了新机器，但科室的预约出报告时间还是明显延长。预约出报告时间是放射科的绩效考核指标，时间延长导致绩效考核得分降低，科室人员奖金下降，人员积极性受到打击。针对此问题，需要管理部门更改绩效评价标准，考虑科室实际情况，减少扣分，保护工作人员积极性。

此外，药品零加成对医院影响最大的科室为药剂科。药剂科从以前的创收科室变为消耗科室，相应的职能也发生了转变。针对此问题，医院保留了药剂科，督促其以辅助医疗质量与服务为抓手，转变职能。进行科室人员再培训与教育，使有资质的人员转变为临床药师，帮助临床医师进行医疗决策。加强处方点评，让更多的人参与医疗质量把关。推行自动发药机，配置临床配液中心，建立智能化科室。这些措施导致医技人员工作压力增加。

表2 医疗服务质量情况

3.2 北京医改促进医院医疗服务质量提升

在以往的医疗体制中，医生和护士的产值仅为其工资收入的1/3-2/3，而医技人员为医疗机构创造的产值却是医生护士的10倍之多[5]。北京医改强调了医务人员提供服务的价值。根据自我效能理论，医务人员的行为选择是基于其主观能动性和能力做出的[6]。医事服务费的设立让医务人员感到自身受到重视，主观能动性被调动，同时医务人员相信自己能够更优秀地完成工作，自我效能感增强，会做出有益的行为选择，提升医疗服务质量。调查结果显示，医务人员在医疗服务质量方面的得分为3.29-3.41,表明自身感知的医疗服务质量较改革前有所提升。住院死亡率是评价医疗质量的重要指标，北京医改实施后，该院低、中低风险组死亡率下降，说明医疗服务质量有所提升。

3.3 医院门急诊量下降，促进患者分级就诊

北京医改是国家深化医药卫生体制改革的重要举措，其引导患者在基层就诊，取消了医院挂号费和诊疗费，设立了差异化的医事服务费和医保报销政策，患者去基层医疗机构就诊价格更便宜，报销比例也相对较高。这一政策的直接体现就是大型三甲医院门急诊量下降。北京医改实施后，该院第2、3季度门急诊量上升，这与该院的宣传解释及医院声誉直接相关。经过半年的适应期后，门急诊量开始下降并逐步稳定，说明部分患者选择不在大型医院，转向了基层医疗机构，患者得到了有效分流。

3.4 住院患者药占比下降，倒逼医院进行收入结构调整

医改前的医疗价格形成机制不甚合理，药品收入约占医院收入的70%[5]。同时许多大型检查也为医院创造了主要的产值[7]。医疗费用过高仍是患者放弃就医的根本原因，尽管国家采取一系列措施，但由于需方的成本制约，这些措施效果不显著[8-9]。医疗成本的节约不在于需方，而在于供方，由于医疗机构在国家资源的管控下长期处于垄断位置，所以控费的效果很难达到预期[9]。北京医改通过药品阳光采购，以铲除以药养医、药品回扣等根源问题。药品阳光采购使得药价整体下降，住院患者药占比大幅下降，效果显著。

此外，门急诊量的下降以及药品零加成的实施导致医院整体收入下降，随着DRGs医保付费、耗材零加成等一系列医改政策的推行，医院收入结构的调整迫在眉睫。该院为尽量冲抵医改带来的收入减少，实行了科室成本核算，减少不必要的开支。同时，在保证医疗质量的前提下，提升医疗效率，通过绩效考核促使临床科室提升床位使用率，缩短平均住院日，在医院床位保持不变的情况下，使更多的患者获得住院救治机会。