老年综合评估对老年慢性心力衰竭病人生存及预后的影响

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是65岁以上病人最常见的出院诊断,也是老年人住院的常见原因,每年因心衰住院的100万病人中,65岁以上的病人比例>80%,75岁以上病人约占50%[1-2]。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)作为针对老年病人的一种综合评估手段,可以从躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境等多方面评估病人病情,改善虚弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题,目前在国外已普遍应用。国外多项研究证实,CGA可以改善老年CHF病人死亡风险。然而国内对此方面的报道相对较少,本研究拟讨论CGA对我国老年CHF病人预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续选取云南省第三人民医院老年病科于2016年4月至2017年4月收住的年龄≥60岁CHF病人102例,诊断符合《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》的心衰诊断标准。入选标准:(1)年龄≥60岁;(2)美国纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级,病程6个月以上。排除标准:(1)严重疾病,如ICU病人、疾病晚期 、重度痴呆、日常生活能力依赖者;(2) 严重的肝、肾功能不全;(3)恶性肿瘤;(4) 精神病或精神障碍;(5)重症感染。

1.2 研究方法

1.2.1 分组:对符合上述标准的102例病人随机分为CGA组(51例),其中男36例,女15例,平均年龄(77.82±8.97)岁,失访1例;对照组51例,其中男37例,女14例,失访2例,平均年龄(80.39±8.83)岁。研究均取得受试对象及其家属的知情同意。

1.2.2 试验方法:2组病人均遵指南进行药物治疗。对照组予常规治疗及护理,CGA组在对照组的基础上按照Moore等建立的简易老年病学筛查评估表进行初筛[17],内容包括视力、听力、上肢功能、下肢功能、尿失禁、营养状态、记忆、抑郁、活动功能。对初筛发现问题者再进行相应的专科量表评估并给予专科干预,具体内容包括:(1)视力、听力:由眼科、耳鼻喉专科进一步检查诊治;(2)上肢功能:进一步进行关节检查后考虑康复治疗;(3)下肢功能:采用Tinetti步态平衡量表评估,对存在跌倒风险病人进行防跌倒教育(包括:告知病人家属或陪护人员加强陪护、注意地面保持干爽、穿防滑拖鞋、走道安置防滑扶手),并考虑康复科康复治疗;(4)尿失禁:进一步行国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)调查,了解尿失禁对病人生活的影响情况并明确尿失禁类型(持续性、压力性、充盈性、急迫性),针对病因积极治疗;(5)营养状态:采用营养风险筛查评估表(NRS2002),请营养科专科指导,必要时进食营养餐以改善病人营养不良状态;(6)记忆:采用简易智力状态检查量表(MMSE量表),对评估结果异常者,请神经内科医师进一步干预治疗;(7)抑郁:采用老年抑郁量表(DGS-15)评估,以评分≥7分为诊断界值,对符合诊断者查找引起抑郁的病因(疾病、药物、精神疾病等)进行综合分析治疗及心理疏导;(8)活动功能:① 活动性康复评估:采用Barthel指数评定量表进行评估,对多项功能无法独立完成者提示病人不能独居,需与家属居住或送至养老院;对个别功能无法独立完成者告知陪护者帮助病人完成该项功能,保证病人基本的日常活动。② 环境评估:采用居家环境安全评估表进行评估,结合评估结果对病人居住环境进行相应整改,提高环境的安全性以及可利用性。

1.2.3 随访:采用电话及门诊随访的方式对2组病人进行为期1年的观察。并分别记录2组病人1年后终点事件 (一级终点:全因死亡、心血管疾病死亡;二级终点:心衰再返院、心血管事件发生) 的发生情况。

2 结果

2.1 2组基线资料比较 2组病人入选时性别、年龄、基础疾病等基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较(n,%,n=51)

2.2 2组终点事件的比较 CGA组较对照组全因死亡、心衰恶化再返院及心血管事件发生均减少,差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组心血管死亡例数比较,差异无统计学意义。2组均无严重不良事件发生。见表2。

表2 2组终点事件发生情况(n,%)

2.3 Kaplan Mieier生存曲线 在1年的观察期间,CGA组病人生存率较对照组高,且随时间推移,2组生存曲线差异明显。见图1。

图1 2组随访期间生存曲线

3 讨论

CHF在中老年人群中非常普遍,由于老年CHF有老龄化伴生的特殊性,不仅发病率高,且预后差。报道显示,老年CHF病人的3年生存率仅为44%[3-4]。严重的CHF病死率可达50%,5年生存率与恶性肿瘤相仿[5]。CHF是老年病人发病、住院、致残、死亡的主要原因,是一个重要的全球健康问题,严重损害个体健康[6]。老年CHF更具有临床表现不典型、临床指征缺乏特异性以及多种疾病并存等特点,因此老年CHF的早期诊断极为困难且误诊、漏诊风险大。若能提前发现此类病人的潜在问题并及时予以干预会使病人预后有所改善,由此, CGA应运而生。CGA作为一种综合评估手段,可以从多个方面充分评估病人的病情,亦可早期发现病人的潜在风险,从而改善病人躯体、功能、心理和社会等方面的健康状况。一项包括22项研究的荟萃分析发现,接受CGA的老人入住长期照护机构者较少(OR=0.79),死亡或病情恶化发生率较低(OR=0.76),认知功能改善者较多(OR=1.11)[7]。另一项对1620例社区老人进行CGA评估并由全科医生给出处理意见的研究显示,CGA组老人的死亡率较对照组可减少20%[8]。梁世秀等[9]通过对290例老年CHF病人进行一次性CGA干预,观察1.5年后发现CGA组较对照组死亡率降低7%,再入院率降低6.3%,急诊就诊率减少8.2%。本研究通过对老年CHF进行CGA,并对病人予以多学科的干预指导,随访观察1年后CGA组的全因死亡、心衰再返院以及心血管事件发生情况较对照组明显降低,且CGA组病人生存时间较对照组延长,并随时间的推移2组生存曲线差异明显，与既往研究结果一致。由此可见,CGA可以给老年病人带来获益,且较适用于老年CHF病人。

CGA的评估方式较多且复杂、耗时,为紧迫的临床工作带来不便,故本次研究采用Moore等[10]学者建立的简易老年病学筛查评估表进行初筛工作,以便快速发现病人的潜在问题,对初筛发现问题者进一步采用相应的专科量表评估,并及时干预治疗。因此,对老年CHF病人进行CGA可以发现病人潜在的影响其生活及功能状态的可治性问题,并对病人实施多学科干预指导,最终实现个体化治疗,从而改善病人的功能状态,提高生活质量,降低病人全因死亡风险,减少病人心血管事件发生情况同时减轻老年CHF病人长期反复住院的烦恼。CGA干预符合老年医学的整体观念,使影响老年人健康状态的“生理-心理-社会”三大因素紧密相连,对改善老年CHF病人的远期预后有积极作用。

综上所述,CGA对老年CHF病人安全有效,值得临床进一步推广应用,但是本研究存在一定的局限性,本次样本量尚小,研究时间短,且综合评估繁琐耗时,能否找到更为便捷有效的适合老年病人的评估量表,以优化我们的临床工作,使老年病人进一步获益,有待于进一步研究。