甲状腺结节超声造影及相关病理形态结构研究

陶玲玲 樊金芳 李伟伟 吴 敏 陆采葑 周伟

近年来，随着甲状腺癌发病率的不断上升[1]，甲状腺疾病受到越来越多的学者广泛关注，在这个背景下，甲状腺疾病的诊断能力显得尤为重要。对于甲状腺常规超声具有可疑征象的患者，有研究证实超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术在判断良恶性方面具有较高的准确性[2]，由此也避免了临床上很多不必要的活检。事实上，甲状腺良恶性结节不同的CEUS 模式都是基于结节不同的病理形态结构[3-4]。本研究旨在观察显微镜下可疑结节的周边及内部病理形态结构变化，探寻其与超声造影模式指标之间的相关性。

方 法

1.一般资料

回顾性分析自2015 年4 月至2016 年12 月期间拟行外科手术的151 例甲状腺单发结节患者；其中男35 例，女115 例，年龄23 ～81 岁（平均年龄50.4±12.7 岁），结节大小3.9 ～61.0mm（平均大小19.1±12.2mm）。86 个结节位于右侧，64 个结节位于左侧，1 个结节位于峡部。纳入标准：①术前先签署超声造影知情同意书后行CEUS 检查；②为一个超声切面内能同时显示完整结节；③取得最终手术病理结果。排除标准：①CEUS 显示整体无灌注结节；②CEUS 图像不满意。

2.仪器与方法

采用Esaote Mylab90（Esaote， Genoa， Italy）彩超仪，常规超声采用线阵探头LA523（频率4 ～13 MHz），灰阶超声造影采用LA522（频率3 ～9 MHz），机械指数（MI）0.06，直接声压(DP)50 KPa。首先对病灶进行常规超声检查，选择纵切面时能量多普勒显示血流最丰富的切面作为超声造影观察切面，启动超声造影成像模式，对比剂使用声诺维(SonoVue， Bracco， Italy) 1.2ml 经肘部浅静脉团注，继以10.0ml生理盐水快速冲洗。嘱患者平静呼吸，探头固定不动，存储3 分钟，所有造影动态图像储存于硬盘。

3.造影图像分析

回放超声造影动态图像，观察超声造影的指标包括增强强度（高或等/低）、增强均匀性(均匀/不均匀)、有无环形增强(有/无)、结节增强快慢(同步或快/慢)及消退快慢(慢或同步/快)；增强程度及增强、消退的速度的参考区域是结节周边的甲状腺组织，局部无增强及点状增强归类为低灌注[5-6]。所有病例由两位高年资医师（具有丰富甲状腺常规超声及超声造影经验，工作经验均6 年以上）在不知病理结果的前提下进行回顾性分析。

4.病理形态结构分析

每个结节最大径附近选取等间距的五张病理组织切片，由两位经验丰富的病理科医师对每一个结节的病理切片进行综合组织学分析，意见不统一时讨论决定，每张切片均在高倍及低倍的显微镜下分别观察，观察内容包括：①结节周边组织主要构成：纤维成分多或血管成分多；②结节周边血管：粗大为主或纤细为主；③结节内部血管：粗大为主或纤细为主，其中粗大血管为可显示管腔样结构的血管，纤细血管为显示裂隙状改变的血管。

5、统计学分析

应用SPSS19.0 统计软件，计量资料样本中均数的确定采用t 检验，计数资料采用χ2检验及Fisher确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.病理结果

甲状腺良性结节79 个，包括结节性甲状腺肿73个、甲状腺腺瘤5 个、桥本甲状腺炎1 个；恶性结节72 个，乳头状癌72 个（其中乳头状癌滤泡型5 个）。

2.病理形态结构分析指标与甲状腺良恶性结节相关性分析

甲状腺结节周边血管粗细及周边组织主要构成在甲状腺良恶性结节组间差异有统计学意义（P＜0.05），结节内部血管粗细程度在甲状腺良恶性结节组间差异无统计学意义（P＞0.05），在周边血管以粗大为主的甲状腺结节组内，良性占63.9%（53/83），恶性占36.1%（30/83），在周边血管纤细为主的甲状腺结节组内，良性占38.2%（26/68），恶性占61.8%（42/68）。在结节周边纤维成分多的甲状腺结节组内，良性占39.7%（46/116，）恶性占60.3%（70/116），在结节周边以血管成分多的甲状腺结节组内，良性占94.3%（33/35），恶性占5.7%（2/35）（表1，图1）。

表1 良恶性甲状腺结节组织病理学成分分析

表2 甲状腺结节组织病理学周边情况与超声造影环形增强的关系

表3 甲状腺结节组织病理学内部血管与超声造影增强均匀性的关系

图1 A.甲状腺结节性甲状腺肿周边以血管为主(箭头所示为血管组织)；B.甲状腺乳头状癌周边以纤维为主(箭头所示为纤维组织)；C.甲状腺结节性甲状腺肿周边以粗大血管为主（箭头所示为粗大血管）；D.甲状腺乳头状癌周边以纤细血管为主（箭头所示为纤细血管）。上述图均为HE×40 倍。

3.病理形态结构分析指标与超声造影观察指标之间的相关性

结节周边组织主要构成、周边血管的粗细程度在有无环形增强组间差异有统计学意义（P＜0.05），无环形增强的结节周边以纤维成分为主（81.74%，94/115），有环形增强的结节周边以粗大血管为主（72.22%，26/36）（表2）。

各病理形态结构分析指标与结节增强快慢及消退快慢两两间均没有相关性（P＞0.05）；结节内部血管粗细程度与增强强度、增强均匀性没有相关性（P＞0.05），无论增强均匀与否，强度高低，内部血管多以纤细为主（表3）。

讨 论

CEUS 是通过对比剂来增强血液的背向散射，使血流清楚显示，从而达到对某些疾病进行鉴别诊断目的的一种技术。CEUS 可以提供 甲状腺结节的微血管影像学特征，这是常规超声所不具备的。Schleder 等[7]研究得出甲状腺良性结节多数在造影延迟期持续存在边缘灌注，说明甲状腺良性结节周边多以血管成分为主，这与本研究结果相一致，在结节周边以血管成分多的甲状腺结节组内，良性占比高达94.3%（33/35）。

Zhang 等[8]认为环形增强是甲状腺良性结节所具备的特征性表现，从病理背景来看，它是在甲状腺肿的基础上反复增生和复原而形成的，当多个结节挤压时，结节周边可出现由于压迫或血管重构而形成的晕，故造影可呈现环形增强，对比镜下组织学，结节周边血管粗大为主的组内，良性结节占多数（63.9%，53/83），超声造影有环形增强的组内，良性结节可达94.6%（35/37）且周边以粗大血管为主（72.22%，26/36），说明正是因为良性结节周边多以粗大血管为主，所以形成了甲状腺良性结节超声造影显示有环形增强的图像特征。

周明炀等[9]研究结果显示镜下甲状腺癌多数周边出现了明显的纤维包膜，而这种纤维包膜在一定程度上限制了肿瘤的生长。本研究中在结节周边以纤维成分多的组内，恶性结节占多数（60.3%，70/116），在此基础上，进一步得出无环形增强的结节周边以纤维成分为主的结果（81.74%，94/115），解释了甲状腺恶性结节超声造影多表现为无环形增强的病理基础。Schleder 等[7]研究中也提到了甲状腺恶性结节大部分在造影延迟期边缘灌注基本清除，也进一步证实了甲状腺癌周边多以纤维为主的结论。

本研究显示增强均匀度、增强强度与结节内部血管粗细程度均无相关性，说明仅结节内部血管的粗细程度指标并不能反应造影增强均匀度及强度，其相关的病理学结构基础有待于深入挖掘。另外本研究还得出结节内部血管粗细程度在甲状腺良恶性结节组间差异无统计学意义，良恶性结节内部血管也多以纤细为主，这与张岩等[10]研究得出的CDFI 技术在甲状腺乳头状癌中以内部或周边点状、短棒状血流信号为主的结论异曲同工，对于良性结节内部血管特征有待于进一步研究。本文还存在的不足：①病理学结构基础指标有待于完善；②病例数小，有待于扩充样本。

总之，甲状腺良恶性结节超声造影观察指标有其一定的病理学形态基础，临床上有必要将超声造影作为甲状腺术前的常规诊断方法，降低不必要的良性结节手术率。