卵巢类固醇细胞瘤一例报告

裴燕岭，段雪峰，王博蔚

卵巢类固醇细胞瘤（SCTs）很罕见，可以产生类固醇激素，特别是雄激素，从而导致多毛症、闭经/月经稀发和男性面容及声音等症状。尽管SCTs大多数是良性肿瘤，但也存在向恶性转化的风险。既往对其报道相对较少，容易造成术前误诊。本文通过介绍1例非特异性类固醇细胞瘤（NOS）并结合文献复习，探讨SCTs的起源、临床表现及病理特征、鉴别诊断、治疗及预后，以期加深临床医生对该病的认识进而提高诊治能力。

1 病例资料

患者 女，16岁，因闭经3个月，检查发现右侧卵巢肿瘤20 d，于2018年5月28日收住吉林大学第二医院（我院）。20 d前患者因闭经2个月余，于当地医院行腹部彩色超声（彩超）诊断为盆腔肿瘤，建议入上级医院治疗。2018年5月25日在我院门诊行腹部彩超示：子宫后上方见10.6 cm×6.9 cm不均质低回声，形态尚规则，界限尚清，内见分隔；盆腔积液厚3.7 cm。性激素六项示：睾酮1.04 ng/mL，促黄体生成素1.50 IU/L，卵泡刺激素2.72 IU/L，垂体泌乳素11.06 ng/mL，雌二醇35.59 pg/mL，孕酮0.62 ng/mL。卵巢肿瘤标志物CA125为 48.40 U/mL，CA199为 6.66 U/mL，甲胎蛋白（AFP）为 0.96 ng/mL。遂以“右侧卵巢肿瘤”收治住院。患者平素月经规律，13岁初潮，经期 5～6 d，周期30 d，经量正常，无痛经，末次月经为2018年2月25日，近3个月无月经来潮。体格检查：血压 106/72 mm/Hg（1 mm/Hg=0.133 kPa），身高 160 cm，体质量69.2 kg，声音嘶哑低沉，面部痤疮明显，下巴多毛。妇科检查发现阴毛增多，阴蒂肥大，外生殖器正常。肛门检查发现右侧附件区可触及一大小约10 cm×8 cm的包块，质硬，无压痛，活动度可，子宫及左侧附件区未触及明显异常。结合腹部彩超、性激素六项和卵巢肿瘤标志物结果，有明确手术指征，于2018年5月30日在全身麻醉下行腹腔镜探查术。术中见右侧附件区一大小约10 cm×8 cm的囊实性包块，表面光滑，与周围组织无粘连，右侧输卵管与左侧附件未见明显异常。完整剥离右侧卵巢肿瘤，剥离过程中见其为橙黄色组织。术中快速病理回报：（右侧卵巢）考虑为SCTs。患者家属拒绝行患侧附件切除术，要求仅行卵巢肿瘤剥除术。术后常规病理回报：（右侧）卵巢符合SCTs（非特异性），细胞无明显异型，核分裂象罕见，未见坏死。免疫组织化学染色结果示：细胞角蛋白（CK）（AE1/AE3）局部阳性、上皮细胞膜抗原（EMA）阴性、抑制素 α（α-inhibin）阳性、钙结合蛋白（calretinin）阳性、ki67 阳性率5%、CD68阴性、CD10阴性、SALL-4阴性、AFP阴性、雌激素受体（ER）阴性、孕激素受体（PR）阳性。术后3 d复查患者血清睾酮为0.28 ng/mL。患者术后一般状态良好，于2018年6月4日出院，出院诊断为“右侧卵巢SCTs（非特异性）”。于2018年7月5日门诊复查，患者已恢复正常月经周期，面部痤疮好转，男性化症状较前减轻。

图1 术中大体标本

图2 常规病理显微镜下所见（HE染色×200）

2 讨论

2.1 起源Scully于1979年首次定义SCTs为罕见的卵巢性索-间质肿瘤，其在卵巢肿瘤的占比＜0.1%[1]。之前命名的“脂质”或“类脂质”细胞肿瘤具有误导性，因为许多SCTs几乎没有脂质存在[2]。根据起源细胞的不同，SCTs分为3种亚型：卵巢基质细胞产生的间质黄体瘤，来自卵巢门细胞Leyding细胞的Leyding细胞瘤以及NOS。前2种亚型各占SCTs的20%，而NOS约占60%[3]。

2.2 临床表现及病理特征据报道，NOS患者的年龄范围为3～93岁，而NOS诊断的平均年龄为47岁[4]。NOS患者的临床表现由其产生的激素所决定，大多数患者（56%～77%）分泌睾酮，表现为男性化症状，如渐进性多毛症、痤疮、声音变粗、颞叶秃顶和闭经[5]。在Hayes等[1]研究的病例中约6%的患者分泌过量雌激素，从而导致月经过多或绝经后出血，最终导致子宫内膜样腺癌。此外，约25%的NOS患者不产生任何激素[6]。大多数SCTs为良性肿瘤，但组织形态学上表现为良性的肿瘤临床上可能以恶性方式表现。Hayes等[1]报道了恶性SCTs的5种临床病理特征：≥2个有丝分裂/10个高倍镜视野（92%恶性）、坏死（86%恶性）、直径＞7 cm（78%恶性）、出血（77%恶性）、2级或3级核不典型增生（64%恶性）。远处转移是恶性肿瘤最直接的证据。当SCTs存在转移时，病变通常局限于腹膜腔，较少转移到远处[7]。

2.3 鉴别诊断NOS应与SCTs的其他2种亚型相鉴别。卵巢间质黄体瘤是罕见的卵巢良性肿瘤，定位于卵巢间质内，通常见于绝经后的女性，雌激素效应更常见，但偶有雄激素过量的表现。Leyding细胞瘤也是良性的，通常见于绝经后妇女并分泌睾酮，且常可在显微镜下找到特征性的Reinke晶体。此外，妊娠黄体瘤有时在形态上类似于NOS，但妊娠黄体瘤通常是多灶性的，约1/3的患者双侧均发现肿瘤且通常在妊娠后退化[8]。显微镜下NOS通常由空泡或嗜酸性细胞质组成，其通常对脂肪染色呈阳性，肿瘤组织取代卵巢组织，这可能被误认为无法辨别特征性Reinke晶体的Leyding细胞瘤[9]。因此，为了提高诊断的准确性，免疫组织化学染色是常用的检测方法。α-inhibin和calretinin是鉴别NOS和其他卵巢肿瘤最有效的指标[10]，NOS的α-inhibin和calretinin染色通常为阳性，但CK（AE1和AE3）、鼠双微体2（MDM-2）和黑色素瘤抗体 45（HMB-45）呈阴性[11]。

2.4 治疗及预后手术干预是治疗SCTs最有效的方法，如果肿瘤为恶性或伴有远处转移，应进行辅助性放疗或化疗[12]。迄今为止，鲜有报道调查放化疗对SCTs的疗效。虽然尚无明确的化疗方案，但博来霉素、依托泊苷和顺铂（BEP方案）是治疗恶性SCTs常用且有效的方案[13]。有研究报道，SCTs通常在早期阶段即被诊断，且诊断时转移罕见，因此通常认为其病变是良性的，即使肿瘤为恶性，其预后通常也较好[14]。Pascale等[15]研究发现促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）对促性腺激素的抑制降低了SCTs患者血清睾酮水平，提示SCTs产生雄激素不是自主发生的，往往依赖于连续的促性腺激素刺激。近年来，已尝试使用GnRHa来抑制雄激素的分泌和诱导肿瘤细胞的凋亡，但效果尚不明确[16]。

SCTs是具有恶性潜能的罕见卵巢肿瘤，除了实验室检查和影像学检查外，详细询问病史和体格检查均有助于作出诊断，必要时也可对肿瘤组织进行免疫组织化学染色从而提高诊断的准确性。其中，NOS应被视为儿童性早熟或成人男性化的原因，任何表现为男性化的患者均应进行系统检查，以确定睾酮水平是否过量[17]。SCTs的治疗应根据肿瘤的良恶性、手术分期和是否保留生育功能而进行个体化治疗。恶性肿瘤在手术治疗的基础上应辅以放化疗改善预后。因SCTs较为罕见，易漏诊及误诊，临床医生应高度警惕恶性的可能性，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。