输尿管双J管在熟练医师腹腔镜下宫颈癌根治术中应用的探讨

2019-05-05翟青枝宁静腾维张唯一叶明侠李立安李亚里关铮

国际妇产科学杂志 2019年2期

翟青枝，宁静，腾维，张唯一，叶明侠，李立安，李亚里，关铮

宫颈癌根治术，即广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术是早期宫颈癌患者主要的手术术式。根据手术切除范围要求，临近的输尿管及膀胱损伤风险较高。为避免损伤，保护输尿管，术前可放置输尿管双J管[1]，术后酌情取出，但目前对何时取出存在较多争议[2-3]。双J管长期留置不仅增加泌尿系统感染的风险，还增加了血尿、肾区压痛、结石等发生率[4]。本研究通过回顾性分析双J管在腹腔镜下宫颈癌根治术中的保护作用及术后泌尿系统感染情况，探索双J管留置的合适时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1—12月在中国人民解放军总医院（我院）行腹腔镜下宫颈癌根治术的139例宫颈癌患者，以是否放置双J管分为放管组（n=75）和未放管组（n=64）。纳入标准：①宫颈癌Ⅰa2期～Ⅱb期的初治患者；②手术时无肾盂积水或泌尿系统感染；③患者所患合并症控制良好，可耐受手术；④主刀医师已有上百例腹腔镜下宫颈癌根治术的经验。排除标准：①宫颈癌复发的患者；②因其他疾病行肾造瘘或放置双J管者；③糖尿病、高血压等基础疾病控制不理想，需专科进一步治疗者。

1.2 手术方法放管组术前1 d在局部麻醉下经膀胱镜双侧输尿管放置双J管，术后给予盐酸消旋山莨菪碱注射液缓解痉挛性疼痛。未放管组无特殊处理。2组手术过程无区别，全身麻醉后采用截石位，通过传统腹腔镜或机器人辅助腹腔镜清扫盆腔淋巴结后分离髂内动脉，于子宫动脉分支处电凝切断子宫动脉，由此打开输尿管宫颈间隙至输尿管进入膀胱处，游离此段输尿管后，切除子宫及宫旁组织约3 cm。

1.3 观察指标详细记录2组患者的基本情况，包括年龄、分期、体质量指数（BMI）、病理类型、合并症（糖尿病、高血压和甲状腺功能异常）。比较2组患者术中情况（手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数）及术后并发症（泌尿系统损伤、泌尿系统感染和发热）的情况。随访患者术后拔除双J管时间、腰痛及泌尿系感染情况，超声检查肾盂扩张情况。术后发热指术后第1天起监测体温，体温超过37.5℃者纳入统计。泌尿系统损伤指因膀胱、输尿管损伤等导致需二次手术的明确泌尿系瘘，主要表现为腹腔引流液增多、患侧腰痛、发热等。泌尿系统感染主要包括：①尿检白细胞＞200个/HP，或伴发热等全身症状；②无法耐受的腰部酸胀疼痛；③尿细菌培养阳性。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；不符合正态分布数据用中位数和四分位数 [M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较2组患者年龄、分期、BMI、病理类型和合并症发生率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 2组患者术中情况比较比较放管组手术时间小于未放管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组术中出血量和淋巴结清扫数差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表 2。

2.3 2组患者术后并发症的比较放管组患者术后泌尿系统感染发生率高于未放管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组术后泌尿系统损伤和发热发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

2组共5例患者发生泌尿系统损伤，基本情况见表4。术中未发现的泌尿系统损伤，术后引流量明显增多，累计＞1 000 mL，并随入量而增多。术后主要表现为发热及肾区疼痛，但并非所有患者都有临床症状。

2.4 放管组术后并发症比较放管组患者取管时间为术后3周和术后3个月，按双J管留置时间分为短期组（n=35）和长期组（n=40）。短期组泌尿系统感染发生率（20.0%，7/35）小于长期组（42.5%，17/40），差异有统计学意义（χ2=4.343，P=0.037）。短期组超声监测肾盂扩张发生率（8.6%，3/35）虽小于长期组（12.5%，5/40），但差异无统计学意义（P=0.716）。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2 组患者术中情况比较 [M（P25，P75）]

表3 2组患者术后并发症的比较 [n（%）]

3 讨论

宫颈癌是严重威胁妇女身心健康的恶性肿瘤之一，在全球女性常见肿瘤中位居第四[5]。据统计，中国宫颈癌病例数约占全世界的1/3[6]。手术是治疗早期宫颈癌的主要手段之一[7-8]，因其解剖位置和手术范围，术中泌尿系统损伤及术后泌尿系统感染风险较其它妇科恶性肿瘤高[9]。为保护输尿管，减少术中损伤，部分医生选择术前放置双J管，增加术中指引及保护作用，相关研究也提示此操作可达到预期保护作用[1]，但并非每个手术医师都需要术前放置双J管，熟练医师可根据患者具体情况评估后再行操作。

3.1 双J管的优势妇科肿瘤医师致力于减少手术相关并发症。以往研究证实，术前放置双J管可有效保护输尿管[1]及膀胱，避免泌尿系统损伤。其主要作用途径为：①增加输尿管的柔韧性及硬度，给予支撑并增强触感，协助术中解剖定位；②微小输尿管损伤时，可引流尿液，有助于伤口愈合，减少二次手术风险。本研究结果证实，放管组手术时间明显小于未放管组，考虑主要原因为：①双J管增加手术指引及定位作用；②双J管的使用增加术者信心，手术操作步骤更加流畅。

3.2 双J管的弊端术前放置双J管同样存在弊端，主要表现为：①放管为有创性、侵入性操作，增加患者术前感染风险、操作痛感及医疗费用。放管后还需择期取管，增加侵入性操作次数。②双J管术后需留置至少2周，增加术后泌尿系统感染[10-11]及结石生成风险。虽然有研究提示术后积极补充营养、改善贫血有助于预防泌尿系统感染的发生[11]，但目前预防性治疗主要依靠增加患者饮水和排尿量维持。③留置双J管可导致膀胱输尿管反流，引起肾区压痛及肾区叩击痛，刺激膀胱三角区，引发膀胱刺激症状及肾积水等并发症[12]。

3.3 腹腔镜术前的选择本研究纳入我院2017年收治的139例行腹腔镜下宫颈癌根治术的初治患者，主刀医师有上百例腹腔镜下宫颈癌根治术的经验。有研究显示，对腹腔镜下宫颈癌根治术经验丰富的术者，术前放置双J管弊大于利，主要原因如下：①传统腹腔镜及机器人辅助腹腔镜下宫颈癌根治术的学习曲线为30例，通过60例的学习累积，手术操作精细程度会有进一步的提高[13]。本研究术者均有上百例手术经验，解剖清晰，操作熟练，对双J管辅助的需求明显降低。②本研究纳入病例均为腹腔镜手术，腔镜下触感减弱，尤其是机器人辅助腹腔镜操作更为明显，双J管的指引及增加韧性等作用体现不明显。③放置双J管后可增加术后泌尿系统感染风险。据报道，留置双J管所致泌尿系统感染的发生率为30%～50%[14]。本研究中放管组泌尿系统感染发生率为28.0%，高于未放管组的9.4%（P＜0.05），说明放置双J管可明显增加泌尿系统感染风险。

3.4 腹腔镜术后的选择本研究纳入病例为2017年手术患者，近期病例均在复查随访期，故全部随访成功。根据术后泌尿系统感染及肾盂扩张的随访结果，建议放管组术后2～3周将双J管与尿管同时拔除，主要原因如下：①宫颈癌患者术后出现尿潴留的风险高，不同研究提示发生率可达8%～80%，发生率差异较大，考虑为诊断标准所致偏差。统一多项研究的诊断标准后再次分析，发生率可达72%[15]，对患者造成巨大心理及经济上的负担[16]。尿潴留的原因复杂[17]，处理以留置尿管等待膀胱功能恢复为主，一般术后10～14 d可恢复。为减少广泛全子宫切除术后患者尿潴留的发生，可选择适当的膀胱功能锻炼，加强护理[18-19]，合理安排留置尿管时间，减少尿管重置，提高患者生活质量。双J管具有支撑输尿管并引流尿液的作用，但也可因尿液反流导致肾炎，故放管患者拔除双J管前不建议行膀胱功能锻炼。为减少患者泌尿系统操作次数，避免医源性感染，可考虑双J管和尿管同时拔除。②术中未发现的输尿管损伤，术后主要表现为患侧腰痛、发热和盆腔引流液增多。电器械导致的输尿管延迟性损伤一般发生在术后10～14 d。为避免延迟性损伤，建议留置双J管至安全度过该窗口期。出现输尿管损伤，可根据瘘口大小、位置等由专科会诊并处理。根据泌尿系统损伤程度行修补术或放置双J管后等待自然愈合，一般情况下小瘘口3个月内可愈合，离断损伤仍需行修补术。③本研究术后随访显示，长期放管泌尿系统感染发生率（42.5%）显著高于短期放管者（20.0%）。因此，长期留置双J管弊大于利，建议度过延迟性损伤窗口期后尽早安排拔除。