磁共振成像在结直肠癌术后局部复发治疗方案中的临床价值

2019-05-05张海莲涂文彬王润强

安徽医药 2019年5期

张海莲，涂文彬，王润强

作者单位：青海省第五人民医院核磁共振室，青海西宁 810007

结直肠癌在胃肠道肿瘤中发病率较高，疾病早期无明显症状。目前国内结直肠癌的发病率逐年增加，对人们的健康甚至是生命造成了严重的威胁［1-2］。据调查结果显示，由于近20年内针对结直肠癌早期筛查、诊断以及医疗水平的提高，美国结直肠癌病人的死亡率已经降低了35%［3］。结直肠癌术后局部复发是影响病人预后情况的主要因素之一，也是导致结直肠癌病人术后死亡的主要因素。目前有许多诊断结直肠癌病人术后局部复发的方法，且每种方法均具有自己的优势与劣势［4］。核磁共振成像（MRI）是当前临床上一种较为普遍的诊断直肠癌的方法［5］。有报道指出，在结直肠癌的早筛以及诊疗过程中，背景抑制核磁共振弥散加权成像（Diffusion-weighted imaging of nuclear magnetic resonance，DWIBS）具有很大的优势［6］。目前针对于DWIBS方法的研究主要集中在结直肠癌病人原发灶的筛查、以及结直肠癌的术前分期等，少部分针对于结直肠癌病人术后局部复发方面的评估［7-8］。本研究中旨在探讨背景抑制核磁共振弥散加权成像联合核磁共振成像（DWIBS-MRI）的方法在结直肠癌术后局部复发后治疗方案中的临床指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年8月至2017年8月青海省第五人民医院收治的结直肠癌术后病人49例为本研究研究对象，其中包含29例男性以及20例女性，年龄为（58.21±10.16）岁，距离手术的时间为（1.41±0.36）年。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。且受试者均已签署书面知情同意书。

1.2 受试者的分组对全部受试者进行肠镜活检以及穿刺活检，并通过二次手术病理结果和为期3个月的随访证实。根据检查结果将49例受试者分为复发组与非复发组，其中复发组23例，非复发组26例。

1.3 检测方法选用1.5T超导双梯度MR仪（荷兰飞利浦公司Achieva Nova Dual）。全部受试者均用4通道体表线圈，取其仰卧位，行轴位T1WI、T2-STIR、DWIBS、最大密度投影（MIP）以及黑白反转成像。成像参数T1WI（TR/TE：400/14 ms，每层的厚度为4mm，间距为1mm，FOV：35mm，矩阵228×448，NEX：3）；T2-STIR（TR/TE：3 500/65 ms，每层的厚度为4 mm，间距为1 mm；FOV：35 mm，矩阵224×256，NEX：3）；DWIBS（TR/TE：1 400/65 ms，TI：180 ms；每层的厚度为5 mm，间距为零，FOV：38 mm，矩阵128×176，NEX：6）。

1.4 测定指标采用双盲法由两位经验丰富的MR医师在医学影像系统工作站测定并记录常规MRI和DWIBS-MRI在诊断结直肠癌术后复发以及转移的情况；此外，测定并记录复发组与非复发组受试者信号强度（signal intensity，SI）、表观扩散系数（apparent diffusion coefficients，ADC），计算对比噪声比（noise rate，CNR）。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计分析软件进行处理。计量数据结果采用±s表示，采用的统计学方法包括t检验、χ2检验以及ROC曲线，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结直肠癌常规MRI和DWIBS-MRI典型图片见图1，2。

2.2 常规MRI和DWIBS-MRI在诊断结直肠癌术后复发情况全部的受试者中包含23例结直肠癌术后复发病人以及26例未复发病人，常规MRI检测结果显示，复发组中阳性与阴性病人分别为19例和4例，非复发组中阳性与阴性病人分别为1例和25例。DWIBS-MRI检测结果显示，复发组中阳性病人为23例，未发现阴性病人，非复发组中阳性与阴性病人分别为1例和25例，见表1。

表1 两种方式诊断结直肠癌术后复发情况的比较/例

2.3 两种方式诊断结直肠癌术后复发的灵敏度以及特异度常规MRI方法用于检测结直肠癌病人术后复发情况的灵敏度为82.61%（19/23），特异度为96.15%（25/26），假阴性率为17.39%（4/23），假阳性率为3.85%（1/26），正确率为89.80%（44/49），阳性预测值95.00%（19/20），阴性预测值86.21%（25/29）。DWIBS-MRI方法用于检测结直肠癌病人术后复发情况的灵敏度为100.00%（23/23），特异度为96.15%（25/26），假阴性率为0.00%（0/23），假阳性率为3.85%（1/26），正确率为97.96%（48/49），阳性预测值95.83%（23/24），阴性预测值100.00%（25/25）。

2.4 SI、ADC的比较复发组病人的信号强度以信号强度值高于非复发组，表观扩散系数值低于非复发组，且上述差异有统计学意义（P＜0.05）。CNR＝（病变的信号强度－对应的邻近正常组织的信号强度）/病变所在平面的背景噪声的标准差，结果显示，复发组受试者的对比噪声比值高于非复发组（67.12±16.06）比（22.88±5.80），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 结直肠癌术后SI值、ADC值、CNR值的分组比较/± s

组别复发组非复发组t值 P值例数23 26 SI值434.18±201.21 268.78±137.14 6.066＜0.05 ADC值1 306.44±261.68 1 712.55±243.46 5.370＜0.05 CNR值67.12±16.06 22.88±5.80 5.067＜0.05

2.5 两种方式诊断结直肠癌术后病人的复发情况对常规MRI及DWIBS-MRI二者诊断结直肠癌术后病人的复发情况做ROC曲线分析，见表3。

表3 两种方式诊断结直肠癌术后ROC曲线分析

2.6 两种方式诊断结直肠癌术后病人的转移情况对常规MRI及DWIBS-MRI法二者诊断肝转移、淋巴结转移、其他转移做ROC曲线分析，结果显示仅常规MRI在诊断淋巴结转移上差异无统计学意义（AUC：0.641，P＝0.142），见表4。

表4 两种方式诊断结直肠癌术后转移情况的比较

3 讨论

近年来，国内结直肠癌的发病率逐年增加，目前治疗结直肠癌的方法仍以手术为主，随着医疗水平的不断发展，研究学者普遍意识到肿瘤的生物学行为可能会影响到临床上治疗方案的制定以及预后的判断［9］。活检是一种评价肿瘤的生物学特点的直接方法，然而有重复性较差以及耗时较长等缺点，已有研究证实，DWIBS作为一种间接检测方法，在评价肿瘤方面具有很大的潜力［10-11］。

结直肠癌病人预后不良的主要因素包括术后的局部复发等。常规MRI只能够将病变从形态学上显示出来，而DWIBS则能够从功能学上对肿瘤进行诊断，在对结直肠癌病人术前分期的诊断中，MRI是一种重要手段，DWIBS是一种磁共振功能成像方法，肿瘤细胞相对致密，细胞间隙相对较小，限制了水分子的运动，DWIBS呈现出高信号［12］。目前国内外许多学者将研究重心放在利用DWIBS法提高结直肠癌分期的准确性，并通过其对肿瘤的生物学行为进行预测［13］。有研究指出，DWIBS在结直肠癌中的诊断率高于T2加权成像（T2WI）［14］。本研究将两种方式相结合，结果显示，DWIBS-MRI的方法用于检测结直肠癌病人术后复发情况的灵敏度高达100.00%，特异度为96.15%，假阴性率为0.00%，假阳性率为3.85%，正确率为97.96%，阳性预测值95.83%，阴性预测值100.00%。通过与MRI方法对比可以看出，DWIBS-MRI方法特异度、假阳性率、阴性预测值与MRI组持平，灵敏度、假阴性率、正确率、阳性预测值均优于MRI检测方法。已有研究表明，在结直肠癌术后复发的诊断中，PET/CT法的灵敏度为97%［15］，而本研究中DWIBS-MRI法的灵敏度高达100.00%，说明在结直肠癌术后复发情况的诊断中DWIBS-MRI可能优于正电子发射型计算机断层显像（PET）/电子计算机断层扫描（CT）法。DWIBS-MRI法的假阴性率降低为零，这是由于DWIBS序列复发灶呈现出明显的高信号，敏感率增加，常规MRI序列容易漏诊较小且被纤维组织掩盖的复发灶，在DWIBS序列上表现为高信号，极容易被鉴别出来［16-17］，因此将二者联合（即DWIBS-MRI）提高了结直肠癌病人小病灶的检出率。

对常规MRI及DWIBS-MRI二者诊断结直肠癌术后病人的复发情况做ROC曲线分析，结果显示DWIBS-MRI法在诊断术后复发上差异有统计学意义（AUC：0.860，P＝0.001）。DWIBS-MRI法对诊断结直肠癌术后病人复发的价值较常规MRI高。结合本研究中复发灶信号强度值高于非复发组，表观扩散系数值低于非复发组（P＜0.05）；复发组受试者的对比噪声比值高于非复发组［（67.12±66.06）比（22.88±30.80），差异有统计学意义（P＜0.05）］，证实了DWIBS-MRI方法可以提高结直肠癌病人术后复发灶的诊断率。

结直肠癌的转移方式以淋巴结转移为主。结直肠癌病人术后发生淋巴结转移与否也是评估其预后的主要标志。对常规MRI及DWIBS-MRI法二者诊断肝转移、淋巴结转移、其他转移做ROC曲线分析，结果显示仅常规MRI在诊断淋巴结转移上差异无统计学意义（AUC：0.641，P＝0.142）。表明DWIBS-MRI对诊断结直肠癌术后淋巴结转移的价值较常规MRI高。DWIBS与磁共振弥散加权成像（DWI）不同，DWIBS是在自由呼吸状态下采集信号，不需要呼吸抑制，DWIBS在DWI基础上加入脂肪抑制、黑白反转技术，突显病灶，抑制背景信号，进而增加了肿瘤的检出率。由于背景信号收到抑制，且缺乏解剖信息，因此DWIBS在解剖定位方面，需要与常规MRI序列相结合，DWIBS与常规MRI序列的联合可提高对结直肠癌术后复发以及转移的诊断［16-17］。

综上所述，DWIBS-MRI是一种操作简单，安全无创的检测方法，对结直肠癌术后复发、淋巴结转移的监测敏感性较高。临床上可用DWIBS-MRI判断结直肠癌术后局部复发后治疗方案，具有一定的临床价值。

（本文图1，2见插图5-5）