无创正压通气治疗重症手足口病40例疗效观察

张晓文，朱磊

作者单位：徐州市儿童医院护理部，江苏 徐州 221000

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是徐州地区儿童的常见传染病，0～4岁年龄组占96.21%，主要病原体为柯萨奇A组16型（CoxAl6）、肠道病毒71型（EV71），阳性病例中EV71占64.06%，重症病例的EV71检出率高于普通病例［1］。大多数HFMD病儿主要临床表现是发热和手、足、口腔、臀等部位出现疱疹，在1周左右可自愈。重症HFMD病儿可能出现无菌性脑膜炎、心肌炎、神经源性肺水肿等严重并发症，是主要的死亡原因［2］。目前机械通气是抢救急性肺水肿的有效治疗措施，但传统机械通气常需气管插管或气管切开，早期病儿家长担心孩子痛苦和并发症而不易接受，故多用于晚期。我院对重症HFMD病儿在综合治疗的基础上早期进行无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）治疗，并予以精心细致的护理，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年4月至2015年10月徐州市儿童医院收治的重症HFMD病儿68例，均符合卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》［3］、《肠道病毒71型感染重症病例临床救治专家共识》［2］的诊断标准。观察组40例应用无创正压通气治疗，其中男24例，女16例，年龄（1.49±0.75）岁，年龄范围11个月至6岁；根据病儿病情进行临床分期［2］：第2期29例，第3期11例。对照组28例根据病儿情况使用面罩或鼻导管给氧治疗，其中男17例，女11例，年龄（1.50±0.72）岁，年龄范围8个月至4岁；根据病儿病情进行临床分期［2］：第2期20例，第3期8例。两组病儿年龄（t＝0.055，P＝0.956）、性别（χ2＝0.004，P＝0.953）、病情（χ2＝0.010，P＝0.921）等方面差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。病儿近亲属均知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 两组按照手足口病诊疗指南予以甘露醇、速尿降颅压，丙种球蛋白免疫支持及镇静、退热等综合治疗。观察组在此基础上早期予以经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治疗（德国史蒂芬CPAP-C型呼吸机），病儿适当镇静后取仰卧位，选择合适的鼻塞，根据病儿年龄及病情选择适当的氧浓度（30%～45%）和呼气末压力（6～8 cm H2O），并根据病儿的血气分析情况，调节呼吸机参数。当病儿体温、呼吸、心率、血压下降至正常水平后，停止无创正压通气治疗。

1.2.2护理措施 两组病儿均按HFMD的护理常规实施护理措施。观察组CPAP的气道管理如下：（1）保持呼吸道通畅，上机器前清洁鼻腔分泌物［4］，防止出现堵塞；（2）气道湿化，使用CPAP加温湿化罐温度控制在32～35℃，使管道内气体充分湿化，保护呼吸道黏膜，避免干燥；（3）及时清倒冷凝水，避免管道中出现过多积水，呛入病儿气道，造成人为的窒息；（4）按需吸痰，重症HFMD不宜进行频繁吸痰，如果病情需要，必须吸痰时，也要严格控制吸引压力进行浅吸引，控制吸引时间，每次吸引时间＜15 s；（5）妥善固定鼻塞，维持气道正压，沙袋固定头部，保持呼吸回路密闭、通畅［4］。同时密切观察病情变化，发现异常情况立即报告医生，及时采取抢救措施。

1.2.3观察指标 （1）两组病儿临床治疗效果、发热消退时间、心率及血压恢复正常所用时间［2，5］。（2）两组病儿治疗前后血清脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平：分别于治疗前及治疗24 h后采集外周静脉血3 mL，低温离心分离血清后，置于-20℃冰柜中冷冻保存。采用双抗体夹心免疫酶联技术测定血清BNP浓度，严格按说明书要求操作。

1.3 统计学方法数据采用统计软件SPSS 13.0分析，计量资料两组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。以P＝0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗总有效率比较观察组总有效率为82.5%，高于对照组的60.7%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手足口病病儿临床疗效比较

2.2 两组生命体征改善情况比较观察组退热时间为（3.30±1.07）d，心率恢复正常所用时间为（3.50±1.09）d，血压恢复正常所用时间为（3.37±1.17），均短于对照组（P＜0.01），见表2。

表2两组手足口病病儿生命体征恢复正常所用时间比较/（d，±s）

表2两组手足口病病儿生命体征恢复正常所用时间比较/（d，±s）

组别对照组观察组t值 P值例数28 40退热时间4.24±0.89 3.30±1.07 3.814 0.0003心率恢复正常时间4.47±0.87 3.50±1.09 3.914 0.0002血压恢复正常时间4.41±0.94 3.37±1.17 3.901 0.0002

2.3 两组手足口病病儿治疗前后血清BNP水平比较两组病儿治疗24 h后血清BNP水平均较治疗前明显下降（P＜0.01），见表3。两组病儿在治疗前血清BNP水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗24 h后观察组BNP水平较对照组显著下降（P＜0.01），见表3。

表3两组手足口病病儿治疗前后血清BNP水平比较/（ng/L，±s）

表3两组手足口病病儿治疗前后血清BNP水平比较/（ng/L，±s）

组别对照组观察组t值 P值例数28 40治疗前91.21±16.72 88.74±17.47 0.584 0.5610治疗后78.97±16.11 62.62±18.25 3.812 0.0003 t值2.789 6.539 P值0.007 0.000

3 讨论

目前手足口病临床分为5期，重症病例病情发展多在1天内从第2期至第3期，而从第3期至第4期有时仅为数小时［2］。第4期可见神经原性肺水肿、循环衰竭或严重脑功能障碍，即心肺功能衰竭期，属于危重型，病死率高，所以及时识别确认第2、3期并正确治疗，是降低手足口病病死率的关键［6］。发病早期临床特征为急性呼吸困难和进行性低氧血症［7］，X线胸片也仅有双肺纹理增粗或模糊，从呼吸急促至出现粉红色或血性泡沫痰的时间非常短，抢救机会稍纵即逝。所以，应密切观察病情进展，早期给予机械通气支持，可以最大限度降低重症病例的病死率。无创正压通气技术是在自主呼吸的前提下提供持续的气道正压，可使肺泡内压力增加，肺泡毛细血管的渗出减少，间质性水肿减轻；又能使有效气体交换增强，改善动脉氧饱和度［8］，近年来已成为急性肺损伤、急性肺水肿等的重要呼吸支持手段［9］。重症HFMD使用NCPAP可减少病儿痛苦，保留语言与吞咽功能，病儿家长易于接受；操作简便，运行成本低，可降低气管插管、呼吸机使用率，减少肺损伤和肺部感染，疗效显著。本研究结果显示：观察组总有效率为82.5%，高于对照组的60.7%。循环功能衰竭是重症HFMD的另一个死因，脑钠肽目前是诊断心力衰竭的客观有效指标。本研究显示：观察组心率恢复正常所用时间、血压恢复正常所用时间均短于对照组；治疗24 h后观察组BNP水平较对照组显著下降，这说明早期NIPPV可使心率、血压、脑钠肽较快恢复至正常水平，改善病儿循环功能，与Calfee、Matthay［10］的研究结果一致。可能是NCPAP持续提供气道压力能保持胸内正压，避免回流心脏血量过多，心脏前负荷减轻；左心室跨壁压降低，心脏后负荷减轻，从而减慢心率；还可减轻睡眠状态下病儿的神经张力而降低血压［11］。

早期进行无创正压通气治疗的重症HFMD病儿在PICU病区均被及时隔离，入住监护室后使用单间或负压病房。本组重症手足口病儿使用CPAP治疗时，均用一次性呼吸机管路，无一例交叉感染和院内感染。重症病儿早期仅出现心率增快、血压升高、呼吸急促等非特异性临床表现［7］，血压上升为病情变化的早期征兆，持续高热、呼吸急促、心率明显增快是病情恶化的主要表现［12-14］。若病儿出现怕冷、寒战、肢端发凉、面色发红、呼吸增快等情况时，立即测体温［15］。本组病儿发热时采用了头枕冰袋、一次性降温贴、减少衣被等物理方法降温，3例高热病儿遵医嘱应用药物降温。病儿刚上CPAP时，护理人员要观察人机配合是否协调，有无人机对抗，观察胸廓起伏是否与机器送气一致，听诊两肺呼吸音。根据血气结果随时遵医嘱给予调节呼吸机参数。本组5例病儿出现烦躁不安等不适应、不耐受的情况，发现管道漏气致通气不足情况3例，及时调整呼吸机管道，保证气道压力，病儿血氧上升至93%左右；2例重症HFMD病儿出现病情变化，及时报告医生，进行抢救治疗后病情稳定。

综上所述，抢救重症HFMD的关键在于准确判断病情的进展，护理人员密切观察病情变化［16］，落实各项护理措施，在常规治疗的基础上早期应用NCPAP，能加快改善氧分压、血氧饱和度、心率、血压，阻止病情恶化，减少有创机械通气的使用率，提高重症HFMD病儿抢救成功率、治愈率，降低病死率。