局部皮瓣加植皮术结合创面负压治疗颈部中重度瘢痕挛缩畸形15例

2019-05-05秦芹姚广东

安徽医药 2019年5期

秦芹，姚广东

作者单位：滁州市第一人民医院烧伤整形科，安徽滁州 239000

颈部瘢痕挛缩畸形在临床上颇为常见，以烧伤后遗症最多。挛缩大多数位于颈前区。挛缩较重的病例不仅累及皮肤，颈阔肌也可发生挛缩。颈部的俯、仰、旋转等运动受限，语言、咀嚼功能受影响，甚至下唇、下颌部、鼻翼、下睑等都可以被牵拉造成畸形或外翻。更严重的病例下唇、颏部与颈、胸粘连，往往影响呼吸。并有流涎不止，胸前长期糜烂。颈部瘢痕挛缩畸形对于成人发生较多，尤为青壮年，多为工伤事故，小儿多为生活事故所致。治疗主要采用手术方法［1-3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年8月至2017年2月期间滁州市第一人民医院收治的颈部瘢痕畸形病人15例，其中男10例，女5例；外伤所致5例，烧伤所致10例，年龄范围为18～57岁。烧伤后颈部瘢痕5例，车祸外伤后颈部瘢痕8例，甲状腺手术后瘢痕2例。

1.2 典型病例病人重度颈部烧伤后瘢痕挛缩30年，术前下唇颏颈胸严重牵拉变形，见图1，伴有眼睑外翻，头面部向患侧倾斜，采用局部皮瓣加植皮术结合创面负压治疗，术后持续负压引流10 d，中途更换1次，负压压力调节在0.2～0.4 kPa，负压引流（VSD）敷料塌陷说明负压有效，术后每天用0.9%生理盐水冲洗管道，术后10 d，去除负压引流材料，皮瓣、皮片均愈合良好，见图2。术后早期功能锻炼［4］，延迟不愈的宜清创后早期手术。

1.3 手术方法全身麻醉后，颈部消毒铺巾，横行切断颈部瘢痕挛缩带，瘢痕松解后，头部后仰基本可达正常位，切口下缘的回缩不超过下颌缘为宜，回缩至下颌缘的瘢痕修剪后向内向下缝合形成颏部，在拟切除瘢痕旁的正常皮肤上设计切口，形成两个蒂在上方的舌状皮瓣，分别向内旋转90°，向中间推进缝合，以皮瓣无张力为度，颌颈角形成，在大腿取中厚皮片打孔修复颈胸部残留创面［1］，放置封闭负压引流材料引流皮片下积液，使皮片与创面贴紧，促进愈合。

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。病人均知情同意并签署知情同意书。

1.4 术后处理病人回病房接负压引流装置，调整好负压，冲管，观察引流管是否通畅、创面是否封闭好、是否漏气。

2 结果

本组15例病人，术后10 d，其中感染1例，切口延迟愈合2例，创面予以清创、换药等处理，2周全部愈合。术后随访2月，头颈部可以伸直，颌颈角前角及侧角形成，皮瓣颜色与正常肤色一致。皮片无明显回缩，颈部活动度良好，效果满意。

3 讨论

3.1 颈部瘢痕非手术治疗①物理和外用药物治疗：外用药物包括康瑞保、自黏性硅胶片［5］等，加压治疗：弹力绷带或弹力袜等。②药物注射治疗：泼尼松龙、曲安奈德局部注射等治疗。③激光治疗。④冷冻治疗。⑤放射治疗。⑥低温热缩板矫治烧烫伤瘢痕挛缩［2］，适用于早期瘢痕。⑦早期功能锻炼有助于改善和预防瘢痕增生［4］。

3.2 颈部瘢痕手术治疗方法Z成形术、五瓣成形术、肩胛皮瓣、双叶皮瓣、颈胸部真皮下血管网皮瓣、皮肤扩张器修复法［3，7］、斜方肌皮瓣、锁骨前胸皮瓣［7］、胸三角皮瓣、颈胸部“V”型扩张皮瓣［8］、异体真皮与断层皮片植皮法［9］、厚中厚皮片植皮法［10］等，大面积烧伤病人，自体皮不足，可采用韧厚头皮植皮法，可反复多次取皮，满足皮源不足要求。

3.3 颈部瘢痕手术并发症呼吸道梗阻、麻醉过深、伤口出血较多压迫气管、植皮区淤血疼痛、血肿、皮片移动、感染、切口延迟愈合等［11］。

3.4 封闭负压引流对皮瓣和皮片移植成活的影响及机制植皮术后采用VSD治疗，由于大气压的传导作用，负压封闭吸引可在VSD材料下对创面产生正压作用，使空气、血液、渗出液通过负压从皮片上多个孔充分引流，被VSD材料吸收后，通过包裹在VSD内的多侧孔引流管吸入到引流瓶内，皮片下不会产生积血和积液。当创面内空气被负压吸走，VSD材料塌陷后紧压皮片，压力均匀，使皮片和创面间位置固定，有利于新生血管向皮片内生长，使创面内狭窄、闭塞的毛细血管扩张，改善微循环，创面封闭使创面与外界隔开，防止细菌侵入，减少了创面污染和交叉感染［12］。

3.5 感染与切口延迟愈合的原因本研究中有1例感染与2例切口延迟愈合，分析其原因：术前消毒及无菌技术操作不规范、术中清创不彻底、术后未及时更换敷料及换药等等。传统颈部瘢痕挛缩松解皮瓣加植皮术包扎固定方法，其不足之处是对于不规整不平坦的创面，皮片局部区域往往因为受压不均残留死腔，产生积液积血，影响皮片成活［13］。

总之，皮瓣植皮法结合负压引流治疗颈部瘢痕挛缩是一种综合治疗方法，对于中重度颈部瘢痕挛缩畸形的修复具有良好的效果。若单纯采用植皮覆盖创面，则术后因皮片挛缩导致畸形复发，而单纯采用皮瓣修复，术后颈部臃肿影响美观，创面大，给皮瓣设计带来困难。采用本次皮瓣皮片结合法，克服了以上缺点，对恢复功能及重塑外形效果突出。而负压引流克服了以上缺点［14］，使植皮区受压均匀，引流通畅，紧密贴合，皮片后期愈合较好。

（本文图1，2见插图5-4）