肠系膜上动脉栓塞的外科诊治：18例报告

2019-05-05余超何磊丁丁彭浩

安徽医药 2019年5期

余超，何磊，丁丁，彭浩

作者单位：安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院）胃肠外科，安徽合肥 230061

肠系膜上动脉栓塞是外科较为少见的急腹症，该病早期临床症状缺乏特异性表现，误诊率高，而一旦未能及时诊治，死亡率极高。为提高对该疾病的早期诊断及治疗水平，笔者对18例肠系膜上动脉栓塞的病人进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料本组18例病人选自2011年1月至2017年6月安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院），男11例，女7例；年龄范围为58～84岁，中位年龄70岁，年龄（70.2±7.6）岁。自发病至明确诊断时间范围为6～65 h，平均23 h。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。病人对所受治疗知情同意。

1.2 病史特点18例中15例有房颤病史，7例既往有风湿性心脏病病史，6例有冠心病史，8例有高血压、高血脂病史；2例曾有过下肢动脉栓塞病史，9例有脑血管病病史，1例伴有主动脉夹层（图1）。

1.3 临床表现所有病人均有剧烈腹痛，部分病人即使使用强镇痛药如哌替啶、吗啡，仍然效果不佳，10例伴有恶心呕吐，12例伴腹胀，便血6例，体格检查9例有明显腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张。5例肠鸣音活跃，13例肠鸣音减弱或消失。7例诊断性腹穿抽出血性液体。

1.4 检查方法（1）实验室检查：本组18例病人中，16例病人有白细胞升高，17例有中性粒细胞百分比升高。10例有凝血功能异常，包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长以及D-二聚体升高等。4例病人出现肝肾功能不全。（2）影像学检查：本研究中16例病人行腹部CT平扫检查，其中11例行腹部增强CT或CT血管成像（CTA）检查，10例发现肠管扩张，9例出现腹盆腔积液，1例出现少见的门静脉积气（图2）。本研究中11例病人经过增强CT或CTA确诊，7例通过术中探查确诊，术前确诊率61%。

1.5 治疗方法（1）非手术治疗，4例病人，方法主要包括抗感染、低分子肝素抗凝治疗，扩容、纠正内稳态紊乱、肠内及肠外营养支持等。（2）手术治疗，14例病人，方法为①术前处理：确诊病人给予低分子肝素抗凝，罂粟碱扩血管治疗，维持体内内稳态平衡，并积极抗感染治疗，因该病预后差，死亡率高，积极与家属沟通，如合并严重的基础病，应迅速与相关科室会诊讨论，尽早手术。②手术方式：手术治疗方式主要为肠系膜上动脉切开取栓（图3）及坏死肠管切除。先探查肠系膜上动脉，了解栓塞部位，后行切开取栓，取栓后根据肠管血运及肠蠕动情况，决定肠切除的范围。③术后处理方法：术后给予正规的抗感染、抗凝、扩血管治疗，并监测凝血功能。

2 治疗结果

4例病人行非手术治疗，其中1例因晚期肿瘤伴转移，家属拒绝手术，另外3例因病人高龄（均大于80岁），合并较多基础疾病，一般情况差，病人家属拒绝手术。手术残留小肠肠管长度少于150 cm定义为广泛肠切除，如残留小肠大于150 cm定义为局部肠切除。在发病12 h内手术的有6例，6例中无广泛肠切除病人；术后均恢复良好出院。超过12 h手术的有8例，其中5例有广泛肠切除，最严重的1例自屈氏韧带下方约15 cm处至横结肠中段全部坏死，行坏死小肠加右半结肠切除，术后2 d死亡。9例病人行一期肠切除吻合，其中1例广泛肠切除病人术后出现吻合口漏，二次手术后因感染性休克死亡。5例行肠造口术，其中2例病人因肠管活性难以判断，行疑似坏死肠管造瘘观察，1例术后24 h行二次手术再次切除坏死肠管后造瘘，顺利出院。术后短肠综合征病人有2例。

3 讨论

肠系膜上动脉栓塞诊治最关键在于早诊断早治疗，一旦出现误诊，或没有及时处理，常常造成严重的后果［1-2］。要做到早期诊断，则需要对该病早期的临床表现有充分的认识。肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，因此，多数病人合并心血管系统疾病，尤其是房颤，杨冬山等［3］报道指出，肠系膜上动脉栓塞的病人，84%合并有房颤，本组研究18例病人中，有15例房颤病人，房颤发生率很高。因此在病史上应该询问病人有无合并心脏疾病，尤其是房颤病史。在早期的症状体征上应特别注意症状体征分离的病人，即腹痛症状明显，而腹部早期无明显的压痛及腹膜炎体征，当疾病进展，发生肠坏死时，则会出现腹膜炎体征。Bergan等［4］1975年提出了诊断肠系膜上动脉栓塞的三联征，包括突发上腹或脐周持续性剧烈疼痛，而无相应的腹部体征；房颤及器质性心脏病；胃肠排空症状（恶心、呕吐、腹泻，肠鸣音早期亢进等）。所以对于房颤病人，突发剧烈的原因不明的腹痛，有症状体征分离的，要首先考虑到本病的可能。该病的实验室检查并无明显特异性［5］，可以表现为白细胞升高、凝血功能改变、D-二聚体升高等，一定程度上可以反映病人的病情严重程度。如果腹腔穿刺抽出不凝血，常提示有肠坏死。

影像学检查是肠系膜动脉栓塞确诊的主要方法，包括增强CT扫描、CTA及选择性肠系膜上动脉血管造影，肠系膜上动脉闭塞或充盈缺损是本病最直接、最可靠的依据。选择性肠系膜上动脉造影可以清楚的显示栓塞的部位，侧支循环的情况，但是该检查为有创检查，更重要的是可能会因为检查费时，对于病情时间较长和有肠坏死的病人可能造成不利影响；而腹部增强CT及血管CTA特异度和灵敏度都较高，不仅能清楚显示肠系膜血管情况，还能和其他急腹症相鉴别，在该病的诊断上更具价值，本组病人主要依靠增强CT或CTA确诊。龚晓虹等［6］认为CT检查安全、快速、准确，是诊断急性肠系膜上动脉栓塞的首选检查方法。

门静脉积气是一种较少见的影像学表现，最常发生于急性肠系膜缺血性疾病中，也可以发生于肠道炎性疾病、移植物抗宿主病等。本研究中有1例病人出现了罕见的门静脉积气，门静脉积气发生原因主要包括［7-8］：肠黏膜发生破坏性改变，消化道内压力增高，产气杆菌感染，主要机制常为肠黏膜损伤，肠屏障功能障碍，气体进入丰富的黏膜下静脉血管丛，经肠系膜静脉到达门静脉系统。门静脉和肠系膜上静脉积气可同时存在。门静脉积气需要与胆管疾病相鉴别，由于胆汁的流向是向肝门方向，胆管积气的气体常常位于肝门部区域，一般不会进入肝脏包膜下2 cm区域。而门静脉的血流方向是离开肝门方向，积气常分布于肝脏的边缘部位。CT平扫可以清楚区别门静脉内积气和胆管内积气，而增强扫描更能明确气体是在增强的门静脉系统内，还是在增强的门静脉旁的胆管内。有研究表明，门静脉积气与肠缺血或者肠坏死密切相关，一旦出现门静脉积气，常常提示预后不佳［9］，本研究中一例门静脉积气病人，术前有腹膜炎体征，术中探查广泛小肠坏死，术后死亡。

肠系膜上动脉栓塞病人非手术治疗死亡率极高［10］，本研究4例病人行保守治疗，均死亡，因此，一旦诊断明确，不建议行保守治疗。手术是首选的治疗方案，开腹动脉取栓或部分小肠切除术是目前广泛应用的治疗方法。该病病人大多高龄，心功能差或者基础疾病多，麻醉和手术风险大，在手术时机的把握上，一旦确诊，应尽早尽快积极手术治疗，避免因手术和麻醉犹豫不决导致广泛小肠坏死引起严重后果。外科治疗的主要目的是切除坏死的小肠，去除栓子避免栓塞进一步发展导致更广泛的肠坏死。术中注意：原则上应该先切开肠系膜上动脉取栓，取栓成功后，再根据缺血肠管的血运恢复情况决定肠管的切除范围。如果术中发现坏死小肠肠管不多，可以扩大切除坏死肠管的范围，切除坏死小肠上下15 cm肠管，确保残留小肠活性，以免术后发生吻合口瘘，同时切除栓塞部分的肠系膜。如果术中发现坏死肠管较多，则应遵循损伤控制外科的理念［11］，对于较广泛的可疑小肠坏死，可根据肠管颜色、肠蠕动情况、小肠切缘出血情况等判断肠管活性，对可疑小肠行肠造口，注意观察造口肠管的颜色和血运，24～36 h后再决定是否再次剖腹行坏死小肠切除。因为有二次手术的可能，应积极与家属沟通，交代病情，此为计划内再手术，取得家属理解。病人术后给予低分子肝素抗凝、待进食后给予口服华法林抗凝治疗，注意监测凝血功能。有研究表明，肠缺血耐受时间为6～12 h［12］，一旦缺血超过12 h，小肠极易发生缺血坏死，随着缺血时间延长，肠坏死的范围也越大，死亡率越高。本研究中在发病12 h内手术的病人均恢复良好出院，而超过12 h的病人有5例广泛肠切除，2例死亡。因此及时诊断，早期手术治疗是提高病人预后的重要因素。

肠系膜上动脉栓塞术后并发症主要包括感染性休克，心、肾功能不全，呼吸衰竭及多脏器功能衰竭，吻合口瘘、吻合口出血及短肠综合征等。术前应积极扩容，纠正酸碱失衡及水电解质紊乱，防治急性肾功能衰竭，积极治疗基础疾病如心脏病等，应用抗凝和扩张血管药物，预防缺血的进一步发展。胃肠减压、营养支持、预防性应用抗生素。术后抗凝治疗，密切检测凝血功能及血流动力学，维持内环境的稳定。恰当而充分的围手术期处理是提高治愈率的重要环节。

随着我国人口的老龄化和心血管疾病的增加，肠系膜上动脉栓塞的发病率也有所上升，由于该病容易误诊，死亡率高，外科医生应提高该病的认识，如果能够早期诊断，及早治疗，是可以明显改善病人的预后的。

（本文图1～3见插图5-5）